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Der Placeboeffekt und seine Neuinterpretation in der medizinischen Forschung
Von Claus Fritzsche | 2.Dezember 2007
An zwei Stellen dieses Blogs ging es bereits um eine hochgradig spannende Entwicklung der komplementärmedizinischen (inzwischen auch medizinischen) Forschung: Die Neuinterpretation des Begriffs »Placeboeffekt«.
Aus »Placeboeffekt« werden »kontextbezogenen Effekte«
Im Blogbeitrag »Der Placeboeffekt: Vom schwarzen Schaf zum geliebten Kind der Medizin« wurde auf einen wichtigen Hinweis von Dr. Dieter Melchart (Leiter des Zentrums für naturheilkundliche Forschung an der TU München) in der auf PHOENIX ausgestrahlten Fernsehdiskussion »Alternative Heilmethoden - Hoffnung oder Hokuspokus?« hingewiesen. Die Nutzung des Begriffs »Placeboeffekt« suggeriert, der damit verbundene Mechanismus wäre bekannt. Dr. Dieter Melchart betonte jedoch auf PHOENIX, dass es sich hier um ein aus wissenschaftlicher Sicht weitgehend unerforschtes Phänomen handelt und es daher besser ist, von »kontextbezogenen Effekten« zu sprechen. Diese Form des sprachlichen Umgangs impliziert auch, dass es hier nicht um zu vernachlässigende Zufallsphänomene und stattdessen um machtvolle, wichtige und ausdrücklich erwünschte therapeutische Effekte geht.
Der blinde Bereich der pharmakologischen Forschung
Unter der Überschrift »Das Wirksamkeitsparadox in der Alternativ- und Komplementärmedizin« wurde auf einen brisanten Artikel von Prof. Harald Walach in der Zeitschrift Forschende Komplementärmedizin aufmerksam gemacht. Walach weist darauf hin, dass die Bewertung „nicht besser als Placebo“ im Kontext komplementärmedizinischer Studien anders gewertet werden muss als im Rahmen von pharmakologischen Wirksamkeitstests. Unterstellt man bei allen die Selbstregulation anregenden Therapien, dass sowohl bei Verum- als auch bei Placebogruppe die unspezifischen Effekte (Glaube, Vertrauen, Erwartungshaltung etc.) die Hauptgrößen für den therapeutischen Effekt darstellen, so erweisen sich randomisierte Doppelblindstudien als vollkommen ungeeignet, dieses Phänomen (Selbstheilung) präzise abzubilden und so ist es unzulässig, das Ergebnis „nicht besser als Placebo“ als „wirkungslos“ zu interpretieren. Beide Gruppen können sehr wohl therapeutisch wertvoll sein und sie können wie im Falle der Homöopathie-Outcome-Studie der Berliner Charité oder der gerac Akupunktur-Studien sogar effektiver sein als konventionelle Therapien. Siehe auch: H.Blog: Amardeo Sarma, Homöopathie und randomisierte kontrollierte Studien (RCT)
Journal Club der Forschenden Komplementärmedizin
Wer die Hintergründe dieser wissenschaftlichen Diskussion besser verstehen will, für den kann sich u. a. die Lektüre des im Internet frei verfügbaren Journal Clubs der Forschenden Komplementärmedizin 2002;9:361-369 lohnen. In einem Kommentar zur Publikation Moerman DE, Jonas WB: Deconstructing the placebo effekt and finding the meaning response äußerte sich Prof. Harald Walach (Herausgeber der Zeitschrift Forschende Komplementärmedizin ) wie folgend:
»Die Placebo-Diskussion ist durchdrungen von Widersprüchen, Gegensätzen und Ungereimtheiten. Dies ist vor allem der Tatsache zu danken, dass das Konzept bis vor kurzem nur negativ und zirkulär definiert war. Wer an der materiell-pharmakologischen Definition festhielt, der musste, wie Kiene und Kienle immer wieder zeigten, zwangsläufig über das Paradox stolpern, dass etwas, das per definitionem wirkungslos ist, etwas bewirken können soll…
Nun ist endlich ein entscheidender Schritt passiert: Moerman und Jonas haben klar und an prominentem Platz gezeigt, dass die Placebo-Debatte schief ist, und dass der Begriff selbst umdefiniert werden muss. Die Definition, die sie anbieten, ist positiv und wegweisend. Sie entstammt einem von Jonas im Jahr 1996 organisierten Workshop am NIH, als er noch Direktor des Office of Alternative Medicine war. Sie lautet: »Placeboeffekte sind Effekte, die aufgrund der Bedeutung, die eine Intervention für eine Person hat, zustande kommen.« In dem hier referierten Aufsatz wird daraus ein »meaning response« - eine »Wirkung der Bedeutung«. Sie wird definiert als »the physiologic or psychologic effekt of meaning in the origins or treatment of illness«. Wenn diese »Wirkung der Bedeutung« nach der Gabe einer inerten Substanz auftritt und die Effekte erwünscht sind, nennt man sie Placeboeffekt, wenn die Effekte unerwünscht sind, Nozeboeffekt…«
Der Placeboeffekt in der sog. Schulmedizin
Richtig spannend wird es übrigens bei der Frage, ob der Placeboeffekt auch bei etablierten schulmedizinischen Interventionen wie z. B. der Einnahme von pharmakologischen Präparaten möglicherweise eine viel größere Bedeutung hat, als bisher angenommen. Diese Frage kann allerdings nur dann beantwortet werden, wenn die »Wirkung der Bedeutung« auf der Ebene des Individuums mit gigantischem Aufwand untersucht und erforscht wird. Genau dies geschieht jedoch z. B. in etablierten Zulassungsverfahren für Medikamente nicht. Randomisierte Doppelblindstudien sind nicht in der Lage, qualifizierte Aussagen darüber vorzunehmen, in welchem Maße die Wirkung der Verum-Gruppe bei jedem einzelnen Probanden a) durch den Wirkstoff und b) durch die »Wirkung der Bedeutung« ausgelöst wird. Klinische Studien untersuchen Probanden plakativ ausgedrückt als standardisierte Biomaschinen und nicht als Individuen.
Auch im Verum steckt ein Placebo
Unter der Ãœberschrift »Auf der Suche nach dem perfekten Placebo« berichtete Nikolas Westerhoff in der Süddeutschen Zeitung: »Bei fast jeder ärztlichen Maßnahme, so Walach, würde der Placeboeffekt eine zentrale Rolle spielen. Denn auch die Wirkung des Verums, also des echten Medikamentes, sei zum Teil placebobedingt. Tatsächlich konnte der italienische Arzt Fabrizio Benedetti in mehreren Studien nachweisen, dass ein verdeckt verabreichtes Morphin gegen Schmerzen weniger gut wirkt als ein offen verabreichtes Morphin. Auch im Verum steckt folglich ein Placebo, das sich nutzen lässt. “Nicht nur die Placebotherapie, auch die Verumtherapie lässt sich durch Suggestion oder Konditionierung optimieren”, sagt der Psychologe Paul Enck von der Universität Tübingen…« Was lernen wir daraus? Um die Placebowirkung eines Verums zu erforschen, muss man ein Experimentaldesign wie jenes von Fabrizio Benedetti wählen (→ siehe Naproxen-Studie von von Bergmann JF et al.). Wer jedoch mit einem Medikament Milliarden Euro erwirtschaften will, der hat vielleicht nicht die größte Motivation, diesen Sachverhalt mit großem Aufwand zu erforschen. Oder?
»Metoprolol« und die Grenzen pharmakologischer Forschung
Vielleicht ist hier auch die Ursache dafür zu finden, warum vermeintlich sichere klinische Studien in Fällen wie jenem des Betablockers Metoprolol zu so extrem unterschiedlichen Aussagen kommen können. Betablocker sind Medikamente, welche die Wirkung des Sympathikus (ein Teil des vegetativen Nervensystems) auf Herz und Kreislauf bremsen können. Metoprolol ist ein Wirkstoff, welcher in einem solchen Betablocker enthalten sein kann. Machten angehende Ärzte ihr Staatsexamen im Jahre 1980, so mussten sie über Metoprolol als Kontraindikation wissen: Herzinfarkt und Herzinsuffizienz (Herzschwäche). Die Gabe von Metropolol im Falle von Herzinfarkt und Herzinsuffizienz wurde 1980 als gravierender Fehler gleichbedeutend mit einer schwerwiegenden Schädigung des Patienten eingestuft. Eine fehlerhafte Aussage zur Kontraindikation hätte im Jahre 1980 ausgereicht, um durch das Examen zu fallen. Ganz anders im Jahre 1990. Metoprolol ist heute für die Behandlung von Herzinfarkt und Herzinsuffizienz zugelassen. Frühere Studien hatten zu einer Warnung vor dieser Indikation geführt. Spätere klinische Studien haben davon abweichend zu einer Akzeptanz dieser Indikation geführt.
Links zum Thema:
H.Blog: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind
H.Blog: Amardeo Sarma, Homöopathie und randomisierte kontrollierte Studien (RCT)
Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte
Themen: Claus Fritzsche |
4th.Dezember 2007 um 9:01 pm
[...] H.Blog: Homöopathie & Forschung Nachrichten aus der komplementärmedizinischen Forschung « Der Placeboeffekt und seine Neuinterpretation in der medizinischen Forschung [...]
19th.Dezember 2007 um 1:05 am
Der Beta-Blocker Wirkstoff heißt Metoprolol, hätte mann auch fix bei Google nachschlagen können: http://de.wikipedia.org/wiki/Metoprolol . Im Artikel waren ja aber auch noch andere, ebenfalls falsche Schreibweisen angegeben. Metropolol gibts auch an anderen Stellen im Netz in dieser falschen Schreibweise, Metropol - ein beliebter Kinoname.
19th.Dezember 2007 um 10:33 am
Danke für den wertvollen Hinweis! Es geht doch nichts über die Selbstreinigungskräfte des Internets…
11th.August 2008 um 4:35 pm
[...] randomisierte Doppelblind-Studien (RCTs) keine Auskunft geben. Siehe zu diesem Argument auch: »Der Placeboeffekt und seine Neuinterpretation in der medizinischen Forschung« hier im H.Blog. Unter der Überschrift »Das Ende des deutschen Fußballs« wies der medizinische [...]
1st.September 2008 um 8:49 am
[...] des Stellenwerts unspezifischer Wirkfaktoren (→ Dodo-Bird-Verdikt) wie z. B. Erwartungen (→ »Wirkung der Bedeutung«), Hoffnungen, Arzt-Patient-Beziehung oder Veränderung des [...]