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Axiome, Forschungsmethodik & Placeboeffekte in der Psychotherapie - von Claus Fritzsche
Von Claus Fritzsche | 15.Juli 2006
Es gehört zu den großen Verdiensten von Prof. Dr. med. Axel W. Bauer, Leiter des Fachbereichs Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an der Universität Heidelberg, auf die Problematik der Wechselbeziehung zwischen medizinischer Forschungsmethodik und “axiomatisch fundierten Denkstilen” (Axiom: Als absolut richtig anerkannter Grundsatz, gültige Wahrheit, die keines Beweises bedarf) hingewiesen zu haben. Die Wahl eines Axioms ist nach Bauer gleichzeitig eine Vorentscheidung für oder gegen eine bestimmte Forschungsmethode. So basiert z. B. die etablierte Schulmedizin auf dem Axiom kausalgesetzlich, mechanisch-deterministisch ablaufender Prozesse in der Natur und bevorzugt den Goldstandard randomisierter Doppelblindstudien (RCT’s). Plakativ gesprochen geht dieses Axiom davon aus, dass Menschen und die mit ihnen verbundenen Prozesse wie ein mechanisches Uhrwerk funktionieren und Prozesse des “Systems Mensch” durch Lokalität, Linearität und (häufig) Mono-Kausalität gekennzeichnet sind.
Für Anhänger von Systemtheorie und Biokybernetik verfügt das in der medizinischen Forschung etablierte Axiom kausalgesetzlich, mechanisch-deterministisch ablaufender Prozesse über gravierende Schwächen. Lassen sich die einzelnen Einflussfaktoren nicht mehr isolieren, weil das Ganze mehr ist als die Summe seiner Teile und gibt es vielleicht sogar unbekannte Einflussfaktoren, so wird das Axiom “Der Mensch als mechanisches Uhrwerk” und die damit verbundene Forschungsmethodik (RCT’s) als ungeeignet angesehen, Realität zu beschreiben und zu erforschen. Für diese Sichtweise spricht das in der Praxis zu beobachtende Phänomen, dass die RCT-basierte Forschung zu Behandlungsmethoden führt, deren anerkannte Stärke in der Beseitigung von SYMPTOMEN liegt, die jedoch gleichzeitig wenig zur HEILUNG von Menschen beitragen (→ Salutogenese). Dass die Beseitigung von SYMPTOMEN nicht gleichzusetzen ist mit der HEILUNG von Menschen, dies zeigt sich beispielsweise dann, wenn eine Tablette in wenigen Minuten alle Kopfschmerzen beseitigt, die Kopfschmerzen jedoch nach Absetzen der Tablette wieder zurückkommen, weil die Ursache der Kopfschmerzen nicht beseitigt wurde. Das RCT-basierte Experimentaldesign für den Wirkungsnachweis der Kopfschmerztablette verfügt somit über zwei fundamentale Schwächen: a) Es kann die Vielfalt real existierender Einflussfaktoren nicht abbilden. b) Es kann die Individualität eines Menschen nicht abbilden. 100 Menschen mit Kopfschmerzen können 100 verschiedene Ursachen für diese Kopfschmerzen haben.
Geht es um die Erforschung der Homöopathie, so ist der Verweis auf die Ergebnisse von randomisierten Doppelblindstudien aus folgenden Gründen problematisch: Wie soeben beschrieben, beinhaltet die Wahl eines Forschungsdesigns gleichzeitig die Entscheidung für das dazu passende Axiom bzw. Weltbild. Zeigt das Axiom kausalgesetzlich, mechanisch-deterministisch ablaufender Prozesse in der Praxis nun gravierende Schwächen in der Abbildung komplexer Systeme, so spricht dies für die Annahme, dass gleiches auch für randomisierte Doppelblindstudien gilt. Auch von RCT-Befürwortern unbestritten ist beispielsweise die Tatsache, dass zeitlich verzögerte Wirkungen komplett durch das Radar randomisierter Doppelblindstudien fallen. Randomisierte Doppelblindstudien suggerieren somit eine “gefühlte Objektivität”, welche sich als Illusion erweist, sobald man die Voraussetzungen des zum Forschungsdesign gehörenden Axioms hinterfragt und sich die Resultate in der Praxis (Beseitigung von SYMPTOMEN, nicht jedoch HEILUNG) anschaut. Auf Seiten vieler Homöopathie-Befürworter wird aus dieser Problematik nun im Gegenzug geschlossen, dass sie nach dem Motto “Wer heilt, der hat Recht” über einen Status wissenschaftlicher Narrenfreiheit verfügen.
Wer den Artikel “Heilung aus dem Nichts” aufmerksam liest, der findet hier einen sehr wichtigen Aspekt, auf den FOCUS-Redakteur Christian Weber hinweist: “Der Widerspruch (Heilungserfolge in Verbindung mit einem Erklärungsnotstand, Anm. d. Verf.) könnte sich zumindest teilweise auflösen, wenn man eine für viele klassische Homöopathen unangenehme Folgerung zieht. Nicht die Globuli, sondern das gesamte therapeutische Setting sei für den klinischen Erfolg verantwortlich: die Anamnese, die Ratschläge zur Lebensführung, die vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient, der Glaube an das Medikament. Gerade dieses Vertrauen ist in der Doppelblindstudie gestört, wenn weder Therapeut noch Kranker wissen, ob sie gerade mit Placebos hantieren. Sogar Statistiker Rainer Lüdtke von der Carstens-Stiftung kommt in einem noch unpublizierten Forschungsbericht zu einer ähnlichen Einsicht: “Das Grundkonzept der Homöopathieforschung, die allgemeine Wirksamkeit der Homöopathie an der isolierten Wirksamkeit der homöopathischen Arzneimittel festzumachen, muss insgesamt als gescheitert angesehen werden”.”
Lassen sich die unbestrittenen Erfolge der Homöopathie durch das “therapeutische Setting” erklären, so ist analog zur Psychotherapie von einer GEISTIGEN WIRKEBENE auszugehen. Ist dies der Fall, so ergeben sich weitere spannende Aspekte, darunter auch Fragen, denen manche Homöopathen vielleicht lieber aus dem Wege gehen: Wie groß ist der Anteil von Patienten, welche zu einem Homöopathen gehen und bei denen sich keine Wirkung zeigt? Erklärt sich der Anteil erfolgloser homöopathischer Behandlungen durch die Wahl des falschen Präparats (so die Sichtweise der Homöopathen) oder vielleicht durch Aspekte, welche auch eine Psychotherapie scheitern lassen können? Wer weltanschaulich so weit über den Dingen schwebt, dass er diese Frage emotionslos und inhaltlich interessiert zulässt, für den kann sich die Lektüre des Buches “Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte” (Nadine Reiband, Carl-Auer Verlag) lohnen. Die Diplom-Psychologin Nadine Reiband geht in ihrem Buch der Frage nach, ob es auch in der Psychotherapie einen Placeboeffekt gibt. Im Rahmen einer Untersuchung der modernen Psychotherapie-Forschung kommt sie zu dem brisanten Schluss, dass die spezifischen Merkmale einzelner Psychotherapieformen für das Ergebnis von minimaler Bedeutung sind. Der Erfolg oder Misserfolg einer Psychotherapie ergibt sich laut Reiband primär durch zwei Einflussfaktoren von herausragender Bedeutung: 1. Die Erwartungshaltung des Klienten. 2. Die Persönlichkeitsmerkmale des Therapeuten (z. B. seine Ãœberzeugtheit von der eigenen Methode, die Ausstrahlung von Glaubwürdigkeit und Kompetenz etc.).
Gegen den Vergleich mit einer Psychotherapie sprechen zwar die in der homöopathischen Praxis immer wieder zu beobachtenden spontanen und gewaltigen Heileffekte. Was dieses Phänomen angeht, so basieren meine Ausführungen auch auf eigenen Erfahrungen. Vor vielen Jahren hatte ich über ca. 24 Monate hinweg schulmedizinisch nicht therapierbare und zum Schluss als lebensbedrohlich einzustufende Asthmaanfälle, bei denen zwischen Beginn und Ende eines Anfalls jeweils mehrere Stunden vergingen. Nach erstmaliger Einnahme eines bestimmten homöopathischen Kombinations-Präparats verschwanden 100% der Symptome in ca. 5 Minuten, ohne dass der Hauch einer Reizung in der Lunge übrig blieb. Das gleiche Schauspiel zeigte sich in den folgenden 5 Tagen, wobei die Anfälle immer schwächer wurden. Jedes Mal waren alle Asthmasymptome innerhalb von ca. 5 Minuten vollkommen verschwunden. Nach einer Woche war der ganze Spuk vorbei und ich hatte bis heute (ca. 15 Jahre später) nie wieder einen Asthmaanfall.
Phänomene dieser Art lassen sich in der homöopathischen Praxis in einer Häufigkeit beobachten, wie man sie aus der psychotherapeutischen Praxis nicht kennt. Auf der anderen Seite handelt es sich hier um einen Vergleich von Äpfeln mit Armbanduhren. Mit anderen Worten: Ist das Ergebnis einer Psychotherapie zu großen Teilen von der ERWARTUNGSHALTUNG des Klienten abhängig, so wären spontane und gewaltige körperliche Heileffekte auch hier denkbar, würde man die Erwartungshaltung entsprechend aufbauen, beispielsweise durch die Injizierung eines “hochgradig wirksamen” Placebo-Schmerzmittels. Nadine Reiband verweist hier auf Studien von Levine et. al (1981, 1984), nach der z. B. die bloße Ankündigung einer effektiven Schmerzbehandlung (in Wirklichkeit wurde Kochsalzlösung injiziert) im Experiment den gleichen schmerzlindernden Effekt zeigte wie die Injektion von 6 bis 8 mg Morphin (Siehe auch: “Glaubst Du an mich? Ich heile dich!” und Quarks & Co. über Placebos).
Liegt die Stärke der Homöopathie darin, die Selbstheilungskräfte eines Menschen durch Beeinflussung der ERWARTUNGSHALTUNG zu stimulieren, so hat dies natürlich Konsequenzen auf Seiten von Patienten und Homöopathen. Die Homöopathie wäre dann für alle Menschen ungeeignet, welche hier über eine negative Erwartungshaltung verfügen. Und überträgt man die Erkenntnisse von Nadine Reiband auf die Homöopathie, so könnten Ärzte und Heilpraktiker ihre Erfolgsquote deutlich erhöhen, wenn sie über Persönlichkeitsmerkmale wie z. B. die Ausstrahlung von Kompetenz und große Ãœberzeugtheit von der Homöopathie verfügen. Der rund um die Diskussion eines Placeboeffekts in der Homöopathie regelmäßig zu hörende Hinweis auf eine “liebevolle Zuwendung” könnte dann vernachlässigt werden. Nicht weil psychische Faktoren keine oder nur eine untergeordnete Rolle spielen. Stattdessen, weil ERWARTUNGSHALTUNG und THERAPEUTENEFFEKT (Persönlichkeitsmerkmale des Therapeuten) den größeren psychischen Effekt auslösen. Bekommt ein Patient voller Liebe und mit warmherzigen Worten mitgeteilt, dass er nur noch 4 Wochen zu leben hat (obwohl er kerngesund ist), dann entsteht der daraus resultierende fatale negative Wirkeffekt durch die Erwartungshaltung und nicht die liebevolle Zuneigung.
Fazit: Es gibt gute Argumente dafür, den Goldstandard medizinischer Forschung (randomisierte Doppelblindstudien) zu hinterfragen. Vieles spricht dafür, dass randomisierte Doppelblindstudien nicht in der Lage sind, die in der Realität vorherrschenden komplexen Einflussgrößen korrekt abzubilden. Dies heißt jedoch im Gegenzug nicht, dass die Homöopathie über wissenschaftliche Narrenfreiheit verfügt. Der Einfluss von ERWARTUNGSHALTUNG ist sowohl in der Medizin als auch in der Psychotherapie noch weitgehend unerforscht. Es ist nicht auszuschließen, dass geistige Prozesse auch in der Homöopathie eine größere (vielleicht sogar die einzige) Rolle spielen, als dies auf Seiten der Homöopathie-Befürworter gemeinhin angenommen wird. Ihr deshalb die Wirksamkeit abzusprechen, zeugt von Unkenntnis der therapeutischen Praxis. Es sollte auch nicht vergessen werden, dass RCT-abgesicherte Ergebnisse der Homöopathie in der Tiermedizin gegen die Placebothese sprechen (siehe auch: Drei Ansätze zur Erklärung der Homöopathie).
Links zum Thema:
H.Blog: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind
H.Blog: Fritz-Albert Popp, Biophotonen und das Dogma der Lokalisierbarkeit
H.Blog: James L. Oschman: Energiemedizin. Konzepte und ihre wissenschaftliche Basis
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