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Pro und Kontra Evidenzbasierte Medizin (ebm)
Von Claus Fritzsche | 10.April 2007
Ziel der sog. Evidenzbasierten Medizin (ebm) ist es u. a., die Behandlung eines Patienten auf dem jeweils aktuellsten wissenschaftlichen Stand sicherzustellen. Zu den auch in Fachkreisen viel zu wenig bekannten Kuriositäten gehört allerdings, dass es für die Entscheidungsbasis der ebm - u. a. randomisierte klinische Studien bzw. randomized controlled trials (RCTs) - selbst keine Evidenz gibt.
Pro und Kontra ebm und RCT
Listet Dr. med. Gunver S. Kienle in ihrem Artikel »Gibt es Gründe für Pluralistische Evaluationsmodelle? Limitationen der Randomisierten Klinischen Studie?« eine ganze Reihe von Argumenten auf, warum RCTs im Kontext der Evidenzbasierten Medizin therapeutischen Erfolg und Erkenntnisgewinn nicht nur fördern sondern ihn auch in erheblichem Maße behindern, so muss man auf der Homepage des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e. V. schon intensiv suchen, um überhaupt einmal eine tiefgründige inhaltliche Auseinandersetzung mit dem Thema »ebm-Kritik« zu finden. Es hat ein klein wenig den Anschein, als wenn harte wissenschaftliche Fakten hier nur so lange herzlich willkommen sind, wie sie die Evidenzbasierte Medizin und damit das Selbstverständnis des Vereins nicht in Frage stellen. Wer sich auf der Suche nach ebm-Kritik mühsam durch-gegoogelt hat, der findet dann doch den Artikel »Konzept und Methoden der Evidenz-basierten Medizin: Besonderheiten, Stärken, Grenzen, Schwächen und Kritik« von Prof. Heiner Raspe, in welchem dieser hoch selektiv jene ebm-Kritikpunkte herauspickt, zu denen er gerne Stellung bezieht und zu denen er eine Replik zu haben meint. So reibt er sich beispielsweise an den aus seiner Sicht tiefen geistesgeschichtlichen Ausflügen der ebm-Kritiker, vermeidet es jedoch, zu zentralen Kritikpunkten selbst Stellung zu nehmen. Auf Seite 40 des erwähnten Dokumentes ist da u. a. zu lesen:
»Ihre jüngste Kritik (Kienle et al 2003) scheint im Titel zwar auf die klinische Situation zu fokussieren (»Evidenzbasierte Medizin. Konkurs der ärztlichen Urteilskraft?«), sie argumentiert dann aber doch allein in Hinblick auf die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung (EbHC). Die Kritikpunkte sind im Einzelnen
- »nur was durch formalisierte Verfahren positiv zertifiziert wurde, soll den Ärzten als Therapie zur Verfügung stehen (Neopositivismus)«
- »Formalisierung als Fortschrittsbremse«
- »fördert eine kommerzbasierte Medizin - das Gegenteil des Beabsichtigten«
- »der Arzt als autonome Instanz wird … entmündigt«
- »fatale Ausgrenzung wirksamer Therapien«
Jeder einzelne Kritikpunkt kann für sich und in Hinblick auf klinische Probleme diskutiert werden. Zusammengenommen vermitteln sie den Eindruck, dass die EbM hier angegriffen wird, weil ihre Standards dazu führen könnten, die Existenz der bei uns in einem rechtlichen Reservat lebenden »besonderen Therapierichtungen«, hier vor allem der anthroposophischen Medizin, zu gefährden.«
Was will uns Prof. Heiner Raspe hier sagen?
Rein stilistisch erweckt er den Eindruck, auf ebm-kritische Argumente einzugehen (»… kann … diskutiert werden…«), rein faktisch ignoriert er sie jedoch. Wer in dem 63 Seiten langen Aufsatz nun eine Argumentation nach dem Prinzip den ebm-Schwächen X, Y und Z stehen die ebm-Stärken A, B und C gegenüber oder die ebm- Kritikpunkte X, Y und Z sind logisch nicht haltbar, da sie durch die Argumente A, B und C entkräftet werden sucht, der wird leider nicht fündig. Prof. Heiner Raspe geht auf die von ihm selbst zitierten Argumente von Dr. med. Gunver S. Kienle ebenso wenig ein wie auf Kienles oben erwähnte substantielle RCT-Kritik. Stattdessen spekuliert er über die aus seiner persönlichen Sicht möglichen Motive von Kienle und scheint die »besonderen Therapierichtungen« (neben Wissenschaft und Fakten scheint es hier somit auch um Weltanschauung zu gehen) als besonders verwerflich einzustufen. Gerade so, als ob sich durch diesen Hinweis eine inhaltliche Auseinandersetzung mit sachlichen Argumenten erübrigen würde.
Prof. Raspe geht auf wesentliche ebm-Kritikpunkte nicht ein
Wer den Artikel von Prof. Heiner Raspe gezielt nach tragfähigen Argumenten gegen die ebm-Kritik beispielsweise von Gunver S. Kienle durchsucht, der bekommt von Seite zu Seite immer mehr den Eindruck, dass es sich hier um eine Arbeit mit Filibuster-Charakter handelt. Der Begriff »Filibuster« bezeichnete ursprünglich eine die Beschlussfähigkeit behindernde Dauerrede im Senat der Vereinigten Staaten und wird heute umgangssprachlich immer häufiger dann genutzt, wenn Autoren langatmig und umständlich um den heißen Brei herumreden und einer inhaltlichen Auseinandersetzung im Kern ausweichen. Also ziemlich genau das, was manche Politiker im Interview … mit deutlich weniger Worten machen. Sie suchen sich aus der Kritik jene Fragen aus, auf die sie gerne antworten, weichen jenen Punkten aus, auf die sie nur ungerne eingehen und wenn möglich stellen sie sich auch noch selbst die Fragen, auf die sie gerne antworten.
Nachfolgend ein ganz zentraler ebm-Kritikpunkt von Gunver S. Kienle, dem Prof. Heiner Raspe ausgewichen ist … zu dem er trotz vieler Worte auf insgesamt 63 Seiten kein Wort gefunden hat:
»Kommerz-basierte Medizin durch Evidenz-Bias
»A basic assumption in guidelines development is that clinical research follows clinical relevance. In reality, much research is driven by commercial interests« [1] - RCTs sind teuer; abhängig von der untersuchten Fragestellung und der Laufzeit übersteigen die Kosten in der Regel siebenstellige Beträge und können 30 Millionen Dollar [2] und mehr erreichen. Wegen hoher Kosten bei zugleich geringer staatlicher bzw. gemeinnütziger Förderung wandert die klinische Forschung zunehmend in die Domäne der pharmazeutischen Industrie ab, wo sie Zulassungs- und Marketingsinteressen gehorcht. Die Folge ist, dass prioritär nur Therapien erforscht werden, die patentierbar und Gewinn versprechend sind. Gemeinhin investiert die pharmazeutische Industrie nur in Medikamente, deren geschätzter Umsatz über 300 Millionen Pfund pro Jahr liegt [3]. Viele Erfolg versprechende Therapien werden deshalb nur schlecht oder nie überprüft, zumal wenn sie sich nicht durch Patente schützen lassen.
Die kostenaufwendige moderne Forschungslogistik ist realisierbar bei Erkrankungen, die große Menschenmassen betreffen (Volkskrankheiten wie die koronare Herzerkrankungen, mit vielen Menschen sowohl für Studien als auch im späten Absatzmarkt). Sie begünstigt pharmazeutische Unternehmen, die mit wenigen Medikamenten großen Umsatz machen. Verlierer sind hingegen Therapien ohne Aussicht auf breite Vermarktung bzw. ohne finanzstarke industrielle Rückendeckung: nicht-pharmakologische Therapien (z. B. Physiotherapie, Kreativtherapien, Psychotherapien, chirurgische Verfahren, manuelle Therapien, alle Anwendungs- und Hinwendungs-orientierten Verfahren, Verhaltensänderungen), Therapien tropischer Erkrankungen (»neglected diseases«), Behandlungen seltener Erkrankungen, Langzeitbehandlungen chronischer Erkrankungen, Antidote gegen Vergiftungen, Impfstoffe, Therapien von Kindern, komplementärmedizinische Verfahren … Ungeachtet ihrer Wirksamkeit besteht für alle diese benachteiligten Therapien die Gefahr, dass sie sukzessive aus der Patientenbehandlung verschwinden…«
Quelle: »Gibt es Gründe für Pluralistische Evaluationsmodelle? Limitationen der Randomisierten Studien Klinischen Studie?«, Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (2005) 99; 289-294
Fazit: Das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. hat eine kritische Auseinandersetzung mit den Nachteilen des ebm-Konzeptes auf seiner Homepage sehr gut versteckt. Prof. Heiner Raspe schafft das Kunststück, sich auf 63 Seiten über das Thema »ebm-Kritik« zu äußern … ohne dabei jedoch auf substantielle Kritikpunkte wie z. B. die Warnung vor der Verdrängung kommerziell uninteressanter Therapien konkret, direkt und argumentativ einzugehen und … was noch viel wichtiger wäre … dafür Lösungen anzubieten. Stattdessen spekuliert er über die Motive von ebm-Kritikern, vielleicht in der Hoffnung, auf diese Weise von einer argumentativen Auseinandersetzung befreit zu werden.
Alles dies erinnert an die Kontroverse um das Buch »Die Andere Medizin« der Stiftung Warentest. Hier äußerte sich Dr. med. Gunver S. Kienle im Deutschen Ärzteblatt wie folgend: »Abgesehen davon, dass viele Mediziner die universale Tauglichkeit der Methoden von EbM auch kritisch hinterfragen, erweist sich, dass nicht alles EbM ist, was sich als solches tituliert. Die bloße Etikette garantiert weder die Methodik noch die dazu nötige Qualität. Die inflationäre Verwendung des zu großer Beliebtheit avancierten EbM-Begriffs birgt auch Gefahren; bisweilen scheint die nominelle Anpreisung von EbM der Ersatz zu sein für die dazugehörige Notwendigkeit wissenschaftlicher Arbeit.« Krista Federspiel (Mitherausgeberin von »Die Andere Medizin«) und Prof. Jürgen Windeler (1. stellvertretender Vorsitzender des Vorstands des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.V.) haben übrigens eine Gemeinsamkeit: Sie sind beide Mitglied des streng dogmatischen Skeptiker-Vereins GWUP e. V., der (Anm.: aktueller Nachtrag der H.Blog-Redaktion) zuletzt die wissenschaftliche Lauterkeit und Kompetenz von zwei Forschern der Berliner Charité in aggressiver Weise in Frage stellte, ohne seine Behauptungen belegen zu können und belegen zu wollen. Siehe: »Sturm im Wasserglas - GWUP kritisiert Professur für Komplementärmedizin an der Berliner Charité.«
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Links zum Thema
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Gratis-Buch zum Thema: »Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung« von Helmut Kiene (Springer, Berlin, 2001) Digital: 205 Seiten, PDF
pro ebm: Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.
ebm-kritisch: H.Blog: »Klinische Forschung: Von der Evidenzbasierten Medizin zur Erkenntnisbasierten Medizin«
RCT-Kritik: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind
Themen: Claus Fritzsche |
17th.April 2007 um 3:53 pm
[...] Daher beauftragte die UEFA (der europäische Fußballverband) kürzlich ein unabhängiges Forschungsinstitut, diese Frage ein für alle Mal zu klären. Dieses Institut entlehnte seine Vorgehensweise der medizinischen Forschung, genauer gesagt der Evidence Based Medicine (EBM), und analysierte die bisher gesammelte Evidenz. Als Grundlage dienten 110 Fußballspiele zwischen deutschen und portugiesischen Mannschaften, allesamt aus den obersten beiden Profiligen beider Länder. Die Ergebnisse waren für (selbst ernannte) Fachleute durchaus überraschend: Die deutschen Mannschaften gewannen zwar etwas häufiger als die portugiesischen, eine formale Metaanalyse zeigte aber, dass die Überlegenheit der deutschen Clubs statistisch nicht abzusichern ist. Auch nicht, wenn man die Spiele mit Beteiligung der Spitzenclubs höher gewichtete als die der Zweitligisten (sog. Metaregression). [...]
29th.April 2007 um 10:09 am
[...] (cf) Unter der Überschrift »Pro und Kontra Evidenzbasierte Medizin« ging es in einem H.Blog-Beitrag kürzlich um das Kuriosum, dass es für die Entscheidungsbasis der Evidenzbasierten Medizin - unter anderem randomisierte klinische Studien (RCTs) - selbst keine Evidenz gibt und dass eine Interessenvertretung wie das Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e. V. den Eindruck erweckt, als wenn harte wissenschaftliche Fakten hier nur so lange herzlich willkommen sind, wie sie die Evidenzbasierte Medizin und damit das Selbstverständnis des Vereins nicht in Frage stellen. [...]
1st.August 2009 um 12:47 pm
[...] H.Blog: Pro und Kontra Evidenzbasierte Medizin (ebm) [...]