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Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind

Von Claus Fritzsche | 1.September 2008

Ein noch immer weit verbreiteter Mythos lautet sinngemäß: »Der relative Vergleich Verum versus Placebo einer randomisierten klinischen Studie (RCT) erlaubt absolute Aussagen hinsichtlich des medizinischen Nutzens einer untersuchten Therapieform.«

In der Medizin und in der medizinischen Forschung bahnt sich seit den Neunzigerjahren, von großen Teilen der Öffentlichkeit noch unbemerkt, eine Revolution an, die folgende Aspekte betrifft

  1. Unterscheidung zwischen Krankheitssymptom und Krankheitsursache (→ www.symptome.ch),
  2. Unterscheidung zwischen Wirkung (Symptomunterdrückung) und Auto- bzw. Selbstregulation (Selbstheilung, Homöostase),
  3. Aufwertung des Stellenwerts unspezifischer Wirkfaktoren (→ Dodo-Bird-Verdikt) wie z. B. Erwartungen (→ »Wirkung der Bedeutung«), Hoffnungen, Arzt-Patient-Beziehung oder Veränderung des Lebensstils,
  4. Verlagerung der Verantwortung vom Therapeuten (Reparatur) hin zum Patienten (Prävention, Salutogenese),
  5. intelligente Verknüpfung von Schulmedizin und Komplementärmedizin (→ Integrative Medizin),
  6. Aufwertung der Versorgungsforschung, die das Kosten-Nutzen-Verhältnis medizinischer Interventionen z. B. in Outcome-Studien oder in Health Technology Assessments (HTAs) – nicht im klinischen Labor, sondern unter realen Umgebungsbedingungen (»Real-World Effectiveness«) – wissenschaftlich prüft (→ Versorgungsforschung)

und sowohl das therapeutische Vorgehen als auch die wissenschaftliche Forschungsmethodik beeinflusst. Randomisierte klinische Studien (RCTs), seit den Sechzigerjahren Inbegriff objektiver klinischer Therapieprüfung, wandeln sich vom Goldstandard zum Sorgenkind. Ein von der Bundestagsfraktion von Bündnis 90/Die Grünen jüngst veranstaltetes Fachgespräch umschrieb diesen Sachverhalt mit den Worten: »Diese RCT-Studien unterschätzen systematisch die Macht der Information und die damit verbundene Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung.« Der das Bundesministerium für Gesundheit beratende Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen betonte schon 2003: »Randomisierte, kontrollierte, klinische Studien, die lediglich die Effektivität (und gegebenenfalls Effizienz) einer Maßnahme unter artifiziellen Studienbedingungen (›efficacy‹) beschreiben, werden in vielen Fällen überbewertet.« ( →SVR: Gutachten 2003. Kurzfassung, Seite 87)

Die Kritik des Sachverständigenrats basiert u. a. auf der niedrigen externen Validität von randomisierten kontrollierten Studien. Die externe Validität einer klinischen Studie gibt an, in welchem Maße sich die gewonnenen Erkenntnisse auf den Praxisalltag übertragen lassen. Dr. Markus Frick (Director Methodology & Valorisation, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Berlin) betont auf Seite 3 seiner Stellungnahme zur Neuformulierung der Methoden des IQWiG, dass randomisierte Studien über eine niedrige externe Validität verfügen und dass dieser Mangel seit langem bekannt ist. Es besteht somit das Risiko, dass eine Intervention in der Idealsituation des klinischen Labors wunderbare Ergebnisse zeigt, während sie im Praxisalltag kläglich versagt.  Siehe zu diesem Thema auch der H.Blog-Beitrag »FOCUS: »Homöopathie wirkt«. BILDblog, Stefan Niggemeier & die interne/externe Validität klinischer Studien«. Weil medizinische Forschungsmethodik jedoch nicht nur durch Erkenntnisfortschritt sondern auch durch Politik, Weltanschauung und kommerzielle Interessen geprägt wird, benötigt der Umdenkprozess allerdings seine Zeit.

Der unkritische Umgang mit RCTs erinnert mitunter an das Märchen »Des Kaisers neue Kleider«. Zu Beginn nur wenige, inzwischen immer mehr Stimmen wagen es, dezent darauf hinzuweisen, dass der Kaiser nackt ist. Der relative Maßstab Verum versus Placebo erinnert an ein Metermaß aus Gummi, welches 1 Meter Länge das eine Mal als 70 cm … das andere Mal als 150 cm deklariert. Merkwürdig, dass etwas, was nicht wirken soll (Placebo), in der Realität doch mit Wirkung verbunden ist. Und zwar mit einer Wirkung, die von Mensch zu Mensch sehr starken Schwankungen unterliegt. »Nicht besser als Placebo« kann alles und nichts bedeuten. Was es im Einzelfall exakt bedeutet, genau das können randomisierte klinische Studien (RCTs) mit ihrem Instrumentarium nicht ermitteln.

Im Falle der gerac-Studien war Akupunktur (Verum) nicht wesentlich wirksamer als Scheinakupunkur (Placebo), jedoch nahezu doppelt so effektiv wie eine konventionelle Therapie. »Nicht besser als Placebo« kann jedoch auch ein wichtiger Hinweis für fehlende spezifische Wirkfaktoren sein. Die Ursache der eingeschränkten Aussagekraft eines Verum-Placebo-Vergleichs erläutert Prof. Dr. Harald Walach in seinem Artikel »Das Wirksamkeitsparadox in der Komplementärmedizin«. Das Rätsel löst sich schnell auf, wenn wir folgende Aspekte verstehen:

  1. Unspezifische Faktoren (Placeboeffekt) wirken auch in der Verumgruppe. In der Komplementärmedizin wird die Wirkung einer Therapie nicht nur durch eine isolierte Intervention (z. B. die Gabe eines bestimmten Medikaments) sondern durch das gesamte therapeutische Setting (Arzt-Patient-Beziehung, Aufbau von Vertrauen, Veränderung der Sicht- und Lebensweise etc.) bewirkt. Das therapeutische Setting ist in der Komplementärmedizin essentieller Bestandteil der Therapie und wirkt sowohl in der Verum- als auch in einer Placebo-Kontrollgruppe. Die Differenz zwischen Verum und Placebo ist somit nicht gleichbedeutend mit dem Nutzen einer Therapie. Klaus Linde schlägt in seinem 2006 in der Zeitschrift »Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz« publizierten Artikel »Der spezifische Placeboeffekt« daher ein neues Modell vor, »das davon ausgeht, dass alle von einer Intervention ausgelösten Effekte (abgesehen von Spontanveränderungen und Artefakten) grundsätzlich spezifisch sind.«
  2. Unspezifische Faktoren (Placeboeffekte) können stark schwanken. Es gibt keinen statistischen Mittelwert für die Wirkung von Placeboeffekten. Sie wirken von Mensch zu Mensch und von Studie zu Studie unterschiedlich und können (insbesondere bei komplementärmedizinischen Therapien) viel stärker wirken als die spezifischen Faktoren. Die künstliche Laborsituation einer klinischen Studie kann selbst Placeboeffekte auslösen, wenn Probanden z. B. mehr Aufmerksamkeit genießen als im therapeutischen Alltag. Gemäß der Sichtweise von Klaus Linde muss es das Ziel komplementärmedizinischer Forschung sein, unspezifische Placeboeffekte (kommen nur im Einzelfall vor, haben mit der Therapie nichts zu tun) von spezifischen Placeboeffekten (Ergebnis des therapeutischen Settings, wirken bei der Mehrheit der Probanden) zu unterscheiden. Randomisierte klinische Studien alleine sind dazu jedoch nicht in der Lage, weil spezifische Placeboeffekte sowohl in der Verum- als auch in der Placebogruppe auftreten.

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++++++ EXKURS: »Placebo wirkt stärker als Verum« ++++++

Naproxen ist ein Arzneistoff, der schmerzlindernd, fiebersenkend und entzündungshemmend wirkt. Im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie wurde geprüft, welche Wirkung Verum und Placebo auslösen, wenn die Probanden über die Einnahme a) informiert waren, eingewilligt haben (»with consent«) bzw. wenn sie b) Verum und Placebo ohne ihr Wissen erhielten (»without information«). Es stellte sich heraus, dass die Wirkung von Placebo mit Einwilligung (Die Probanden wissen, dass sie ein Mittel erhalten, sind jedoch nicht darüber informiert, dass es ein Scheinmedikament bzw. Placebo ist.) nach 180 Minuten erheblich stärker war als die Wirkung von Naproxen (Verum) ohne Wissen (Die Probanden haben den echten Wirkstoff erhalten, wussten dies jedoch nicht.)

Quelle:

Kaptchuk TJ:  The double-blind randomized controlled trial: Gold standard or golden calf? Journal of Clinical Epidemiology 2001, 54:541-549

Bergmann JF, Chassany O, Gandiol J, Deblos P, Kanis JA, Segrestaa JM, Caulin C, Dahan R: A randomised clinical trial of the effect of informed consent on the analgesic activity of placebo and naproxen in cancer patients. Clinical Trials and Meta-Analysis 1994, 29:41-47.

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Auch der italienische Neurowissenschaftler Fabrizio Benedetti konnte dieses Phänomen in mehreren Studien nachweisen. Er weist darauf hin, dass der Effekt zu einem großen Teil durch die persönliche Beziehung zwischen Therapeut und Patient aufgebaut wird. 3sat schreibt dazu: »Ohne Wissen und die daraus resultierende Erwartung gibt es keinen Placebo-Effekt. Eine entscheidende Rolle spielt dabei auch die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Der Turiner Hirnforscher Fabrizio Benedetti sagt: ›Wir wissen heute, dass das Verhältnis zwischen Arzt und Patient wichtig ist, weil dabei im Gehirn körpereigene Schmerzmittel ausgeschüttet und die Nervenaktivität in bestimmten Hirnarealen nachhaltig verändert werden kann.‹ «

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Betrachten wir ein Beispiel von Prof. Harald Walach etwas genauer. Nehmen wir an, die folgende Grafik zeigt den Effekt von zwei Therapien X und Y zur Behandlung von chronischen Schmerzen, welche auf der Grundlage von zwei placebokontrollierten Studien (RCTs) untersucht wurden. Behandlung X habe sich dabei als UNWIRKSAM erwiesen, Behandlung Y als WIRKSAM . Behandlung X ist in diesem Beispiel nur 10% gegenüber Placebo überlegen. Behandlung Y ist im Gegensatz dazu 20% gegenüber Placebo überlegen. Die Grafik zeigt schnell, dass hier ein Interpretations-Fehler vorliegt und die Differenz Verum versus Placebo alleine keine Aussage über die absolute Wirkung zulässt. Die unspezifischen Effekte (Erwartungshaltung, Vertrauen in Therapie und Therapeuten, Veränderung der Lebensweise etc.) sind in Therapie X so stark, dass diese Behandlungsform absolut gemessen eine signifikante Überlegenheit gegenüber Therapie Y zeigt.

Als Prof. Harald Walach seinen Artikel »Das Wirksamkeitsparadox in der Komplementärmedizin« 2001 in der Forschenden Komplementärmedizin publizierte, konnte er noch nicht wissen, dass seine Darstellung schon kurze Zeit später durch eine mehrarmige Studie Bestätigung finden wird, die auch international für große Aufmerksamkeit sorgte:

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gerac (german acupuncture trials)

Die von AOK, BKK, IKK, Knappschaft, landwirtschaftlicher Krankenkasse und See-Krankenversicherung finanzierten gerac-Akupunkturstudien zu chronischer Migräne und Spannungskopfschmerz überprüften u. a. die therapeutische Wirksamkeit einer Akupunktur mit chinesischer Punktauswahl (Verum) im Vergleich zu einer Akupunktur an nicht-chinesischen Akupunkturpunkten (Placebo), Sham-Akupunktur genannt  (→ »Die gerac-Kopfschmerz-Akupunktur-Studien«). Das Ergebnis: Die Wirkung von Verum-Akupunktur (48%) und Placebo-Akupunktur (44%) ist fast nicht zu unterscheiden. Die klassische und bisher etablierte Weise, die Ergebnisse einer solchen Studie zu interpretieren, würde nun lauten: Akupunktur ist bei den untersuchten medizinischen Indikationen wirkungslos. Genau dies ist jedoch nicht der Fall.

Ein weiterer Studienarm untersuchte die Wirkung von Akupunktur im Vergleich zu einer konventionellen Therapie unter Optimalbedingungen. Die Akupunkturgruppe konnte hier einen Therapieerfolg von 48% vorweisen, während die Wirkung in der konventionellen Therapie mit 27% signifikant niedriger lag. Akupunktur-Patienten zeigten einen im Vergleich zu einer konventionellen Optimal-Therapie fast doppelt so großen Therapieerfolg. Wer die Details nachlesen will, der findet sie versehen mit einem unterhaltsamen Begleit-Kommentar von Prof. Harald Walach in der Forschenden Komplementärmedizin 2008; 15; 52-54.

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Das von AOK, BKK, IKK & Co. in den gerac-Studienarm Verum versus konventionelle Therapie investierte Geld lässt sich auch als Eingeständnis interpretieren, dass der RCT-Vergleich Verum versus Placebo alleine nicht ausreicht, um den absoluten Nutzen einer untersuchten Therapie zu bewerten. Vielleicht erleben wir in Zukunft ja noch die eine oder andere Überraschung, wenn placebokontrollierte Homöopathie-Studien (»Nicht besser als Placebo« kommt hier sehr häufig vor) ebenfalls durch einen Studienarm Verum versus konventionelle Therapie ergänzt werden. Eine 2005 publizierte so genannte Outcome-Studie kam immerhin zu dem Ergebnis, dass Patienten, die eine homöopathische Therapie in Anspruch genommen hatten, eine größere Verbesserung ihrer Symptome erfuhren, als eine Vergleichsgruppe die konventionell behandelt wurden.

Da es sich hier um eine Thematik handelt, welche an den Grundfesten der etablierten Medizin rüttelt, wird sie auch in den nächsten Monaten und Jahren im Blickfeld dieses Weblogs bleiben. Wer sich im Kontext Medizin für forschungsmethodische Fragen interessiert, der findet in den folgenden Publikationen wertvolle Anregungen für eigene Recherchen:

Grundlagen: »Validität«, Wikipedia

(1989) Prof. Dr. Joachim Hornung, »Zur Problematik der Doppelblindstudien«, therapeutikom 3 (12) 696-701, Dezember 1989,

(1996) Prof. Dr. Joachim Hornung, »Mein wichtigstes Anliegen zur Methodologie«, Schattauer Verlag, zu finden auf der Seite »Schwerpunktthemen der Arbeitsgruppe von Prof. Hornung«, (siehe Link am Ende des Absatzes unter »1. Methodologie«)

(1997) K. Linde, D. Melchart, W. Weidenhammer, »Randomisierte klinische Studien in der Komplementärmedizin – mehr Schaden als Nutzen?«, Forschende Komplemetärmedizin 1997;4:169-173 (DOI: 10.1159/000210319)

(1998) Prof. Dr. Joachim Hornung, »Warum suchen wir nach Alternativen zu randomisierten klinischen Studien?«, DATADIWAN, siehe Link zu diesem Artikel unter »Vorträge«

(2001) Dr. med. Helmut Kiene, »Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung – Cognition-based Medicine«, Springer

(2001) Prof. Dr. Harald Walach, »Das Wirksamkeitsparadox in der Komplementärmedizin«, Forschende Komplementärmedizin

(2002) Prof. Dr. Harald Walach, »Wirkung der Bedeutung: Eine semiotische Plazebo-Definition«, Kommentar im Journal Club, Forschende Komplementärmedizin

(2004) Prof. Dr. Harald Walach, »Zirkulär statt hierarchisch«, Forschende Komplementärmedizin

(2005) Dr. med. Gunver S. Kienle, »Gibt es Gründe für Pluralistische Evaluationsmodelle? Limitationen der Randomisierten Klinischen Studie«, ZaeFQ

(2005) Prof. Dr. Joachim Hornung, »Kritik der Doppelblindstudien«, www.mutual-mente.com

(2006) Prof. Dr. med. Stefan N. Willich, »Randomisierte kontrollierte Studien: Pragmatische Ansätze erforderlich«, Deutsches Ärzteblatt 2006; 103(39): A 2524–9

(2006) Harald Walach, Torkel Falkenberg, Vinjar Fønnebø, George Lewith, Wayne B Jonas, »Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions« , BMC Medical Research Methodology 2006, 6:29 doi:10.1186/1471-2288-6-29

(2007) Prof. Dr. Jürgen Kriz, »Wie evident ist die Evidenzbasierung?«, WAKS

(2008) Prof. Sir Michael Rawlins, »De testimonio: On the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions«, CLINICAL MEDICINE 2008-12

NEUE H.BLOG-ARTIKEL ZUM THEMA:

H.Blog: Zweifelhafte Meta-Analysen: Wie evident ist die Evidenzbasierte Medizin? – Drei Beispiele für Meta-Analysen mit sich gegenseitig widersprechenden Ergebnissen.

H.Blog: Amardeo Sarma, Homöopathie und randomisierte kontrollierte Studien (RCT) – Vier RCT-Schwachstellen: 1. Vorsicht: »Relativ«! 2. Wichtig: »Effizienz«! 3. Niedrige »externe Validität« 4. Arzt & Patient als Therapeutikum

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Versorgungsforschung

Dr. med. Gunver S. Kienle schreibt in ihrem Artikel »Gibt es Gründe für Pluralistische Evaluationsmodelle? Limitationen der Randomisierten Klinischen Studie«: »Der Bewertung von Therapieverfahren werden heute Evidenzhierarchien zugrundegelegt, die der randomisierten klinischen Studie (RCT) und ihren Meta-Analysen den höchsten Evidenzwert beimessen. … Das Konzept der RCT ist heuristisch überzeugend. Eine RCT erlaubt unter Idealbedingungen eine zuverlässige Beurteilung des RELATIVEN Vorteils (Hervorhebung C. Fritzsche) einer bestimmten Therapie auf einen bestimmten Krankheitsparameter.« Nach dieser Einleitung weist Kienle darauf hin, dass RCTs in der klinischen Realität oft nicht durchführbar sind, nicht selten wenig relevante oder auch unzuverlässige Ergebnisse produzieren. »Ihre Priorisierung führt in der Gesundheitsversorgung zu Verzerrungen zugunsten gesundheitsfremder Interessen.«

Zu diesen gesundheitsfremden Interessen gehört beispielsweise die Benachteiligung von Therapien für (aus Sicht der pharmazeutischen Industrie) »zu kleine Märkte« und die Vernachlässigung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses. Eine randomisierte klinische Studie erlaubt keine Aussage darüber, ob es nicht vielleicht noch Behandlungsalternativen mit vergleichbarer oder sogar besserer Wirkung bei niedrigeren Kosten und geringeren Risiken (Nebenwirkungen) gibt. Vor diesem Hintergrund gewinnt die »Versorgungsforschung« immer mehr an Bedeutung. Versorgungsforschung befasst sich mit der Qualität, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Prüfen randomisierte klinische Studien (RCTs) den RELATIVEN Vorteil gegenüber Placebo, so untersucht die Versorgungsforschung das übergeordenete Kosten-Nutzen-Verhältnis unter realen Bedingungen (»Real-World Effectiveness«). Literatur zum Thema:

Hey, M. / Maschewsky-Schneider, U. (Hrsg.)
Kursbuch Versorgungsforschung
Berliner Schriftenreihe Gesundheitswissenschaften
Softcover, 280 Seiten, Juli 2006
€ 44,95 [D]; € 46,30 [A]; SFR 78,00
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Stichworte / Fachgebiete
Versorgungsforschung / Bedarfsgerechtigkeit / Qualität / Wirtschaftlichkeit / Methoden der Versorgungsforschung / Integrierte Versorgung / Medizinisches Versorgungszentrum / Patientenberatung / Leitlinien / Disease-Management

Zielgruppen
Wissenschaftler und Praktiker in der Gesundheitsversorgung, in Krankenkassen, in der Gesundheitspolitik, im öffentlichen Gesundheitswesen, in Dienstleistungs- und Industrieunternehmen der Gesundheitsbranche, Studenten der Medizin und Gesundheitswissenschaften.

Leseprobe: »Die Informationsbedürfnisse von Patienten in der ambulanten Versorgung«

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In einer Replik auf einen Leserbrief von Prof. Edzard Ernst (Schlussgutachter des Ratgebers »Die Andere Medizin« der Stiftung Warentest) weisen Dr. med. Helmut Kiene und Dr. med. Gunver S. Kienle hier im H.Blog auf folgenden Sachverhalt hin:

»Zu den jüngsten großen dreiarmigen Modellprojektstudien zur Akupunktur schrieben Warentest & Ernst lediglich, dass Akupunktur meist nicht signifikant besser abgeschnitten habe als Scheinakupunktur, erwähnten aber nicht, dass beide Akupunkturbehandlungen signifikant besser abschnitten als die schulmedizinische Behandlung im dritten Studienarm. Da diese selektive Auswahl damals schon bekannter, relevanter Ergebnisse sich nicht aus der »Methodik« des Warentest-Buches erklärt, ist eine subjektive, nicht evidenzbasierte Ergebnisaufbereitung anzunehmen.«

Die Autoren (Krista Federspiel, Vera Herbst) und der Schlussgutachter des Buches »Die Andere Medizin« wollten Akupunktur allem Anschein nach in ein schlechts Licht stellen. Und so verschwiegen sie die damals bereits bekannte Tatsache, dass »nicht besser als Placebo« im Kontext der Studie »fast doppelt so effektiv wie eine konventionelle Therapie« bedeutet.

Quelle: “Die Andere Medizin”: Leserbrief von Prof. Edzard Ernst – Replik von Dr. Kienle & Dr. Kiene

Dieses Beispiel demonstriert sehr plastisch, dass sich hinter forschungsmethodischen Fragen auch weitere Aspekte, Motive und Interessen verbergen können. Werden Fakten so zurechtgebogen und frisiert, dass sie die Sichtweise der Autoren sauber spiegeln, dann kann dies ein Indiz für weltanschauliche Einflüsse sein. Geht es z. B. in der Zulassung von pharmazeutischen Präparaten um die Amortisierung großer Forschungsinvestitionen, so kann eine Auseinandersetzung mit forschungsmethodischen Fragen auch kommerziell motiviert sein. Ein ertragsorientiertes Pharmaunternehmen kann kein Interesse daran haben, eine relativ große und riskante Investition gleichzeitig durch Prüfung von Alternativen mit besserem Kosten-Nutzen-Verhältnis zu hinterfragen.

In seinem im Deutschen Ärzteblatt publizierten Artikel »Randomisierte kontrollierte Studien: Pragmatische Ansätze erforderlich« kommt Prof. Dr. Stefan Willich zu dem Fazit: »Randomisierte kontrollierte Studien sind allein keine ausreichende Basis für die Nutzenbewertung von Verfahren und Strategien in der medizinischen Routineversorgung – notwendig sind ergänzende Studien der Versorgungsforschung.« Die streng dogmatische Skeptiker-Vereinigung GWUP e. V. nahm dies kürzlich zum Anlass, die wissenschaftliche Lauterkeit und Kompetenz von Prof. Dr. Stefan Willich in einer Experten erheiternden und von tiefer fachlicher Unwissenheit zeugenden Form in Frage zu stellen. Vereinsvorstand Amardeo Sarma und »Ehrenvorstand« Rouven Schäfer, beide fachliche Laien, hatten es allem Anschein nach versäumt, ihre Pressemeldung vor der Publizierung von Vereinskollege Prof. Jürgen Windeler zumindest von groben Fehlern bereinigen zu lassen.

Die im Agitprop-Stil formulierte GWUP-Pressemeldung könnte man als Petitesse ideologisch verblendeter Laien durchgehen lassen, wäre Prof. Jürgen Windeler nicht gleichzeitig GWUP-Vereinsmitglied und Leitender Arzt und stellvertretender Geschäftsführer beim Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS). In seiner Funktion als stellvertretender Geschäftsführer des MDS berät er »den Spitzenverband Bund der Krankenkassen in allen medizinischen Versorgungs-, Leistungs- und Strukturfragen« und ist somit zu Objektivität und wissenschaftlicher Neutralität verpflichtet. Übrigens ist nicht nur Windeler sondern auch Krista Federspiel (→ Krista Federspiel & Amardeo Sarma im Münchhausen-Test: »Anthroposophische Medizin«) Mitglied des schillernden Skeptiker-Vereins. Und auch Prof. Edzard Ernst steht den strengen Dogmatikern weltanschaulich sehr nahe, begleitet sie wohlwollend mit Artikeln, Interviews und als Schlussgutachter des weltanschaulich gefärbten Buches »Die Andere Medizin« von Krista Federspiel.

Fazit: Der Vergleich Verum versus Placebo einer randomisierten klinischen Studie (RCT) erlaubt keine absoluten Aussagen hinsichtlich des medizinischen Nutzens einer untersuchten Therapieform. Um den medizinischen Nutzen einer Therapie solide bewerten zu können, müssen RCTs von weiteren Studien (→ Versorgungsforschung) flankiert werden, in welchen die Wirkung einer Intervention in konventionell behandelten Gruppen untersucht wird. Diskussionen dieser Thematik werden nicht nur durch wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn sondern in erheblichem Maße auch durch kommerzielle sowie ideologische Motive beeinflusst.

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»RCT-Kritik und Versorgungsforschung«

TEIL 2 – H.Blog: »Amardeo Sarma, Homöopathie und randomisierte kontrollierte Studien (RCT)«

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Link zum Thema:

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NEU: H.Blog: »Zwei Meta-Analysen zur Akupunktur mit unterschiedlicher Bewertung – Klaus Linde & Asbjørn Hróbjartsson et al.«

H.Blog: »Betriebsblind: 16. Cochrane Colloquium in Freiburg tagte im Elfenbeinturm« – Medizinische Forschungsmethodik im Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und kommerziellen Interessen

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Themen: Claus Fritzsche | 27 Kommentare »

27 Kommentare to “Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind”

  1. Monika Armand schreibt:
    1st.September 2008 um 10:39 am

    Sehr schöner, sachlicher Beitrag.

    Auf dieses Problem bin ich bei meiner Recherche zur Festbetragsreglung bei Kortisonsprays (d.h. rein allopathische Medikation!) gestossen.
    Leider ist ja die Medizin keine “Wissenschaft” im reinen Sinne und so werden von einigen Medizinern auch “absurde” Ergebnisse produziert.

    Mitursächlich dürfte das im Medizinstudium “ungeliebte” Fach “Klinische Chemie / Pharmazie” sein. So werden oberflächliche Kenntnisse dort erworben, was zur groben Einordnung von Arzneimitteln ausreichen mag, für eine differenzierte wissenschaftliche Beurteilung müssen Mediziner über entsprechend Zusatzkenntnisse verfügen…..

    Ich möchte Medizinern hier gar keinen Vorwurf machen, denn ihr letztendlich riesiges Wissenschaftsgebiet und die immensen Ausdifferenzierungen in den einzelnen Facharztrichtungen zwingt natürlich auch zu einer vernünftigen Selektion dessen, was für diesen Beruf gelernt werden muss.

    Forschungsmethodik und Klinische Chemie liegt daher ja insbesondere im Arbeitsbereich von entsprechend spezialisierten Biochemikern, welche die biochemischen Reaktionen von Arzneimitteln im Detail erforschen.

    Wenn nun, wie dies ja leider in der Diskussion um allopathische vs. homöopathische Medizin geschieht, insbesondere fachfremde Wissenschaftler und Mediziner, welche nur marginale Kenntnisse zur Arzneimittelbiochemie und ihre Pharmakovigilianzen haben,”mutig” und “abschließend” Stellung beziehen, dann führt dies notgedrungenerweise weg von einer sachlichen Diskussion hin zu “Glaubensfragen”……

    Bzgl. der Kortisonsprays musste ich (natürlich nicht ohne entsprechende Fachleute zu befragen) feststellen, dass deren biochemische Reaktionsweise nur an “totem” Lungengewebe untersucht werden kann. Versuchstiere sind Ratten. Auf dieser Basis kommen dann die Erklärungen darüber zustande, wie die Medikamente wirken…..

    Was nicht untersucht wird, bzw. untersucht werden kann, sind etwaige biochemische Zusatzreaktionen bei Applikation mehrerer Medikamente (was bei Anwendern von Kortisonsprays ja eigentlich alltäglich ist). Ebenso bleiben Medikamentenwechselwirkungen bei der Anwendung von mehr als 2 Präparaten unbekannt. (wäre wohl ein riesiger Untersuchungsaufwand). So sind die UAW’s (Unerwünschte Nebenwirkungen) von allopathischen Medikamenten “nur” erfahrungsbasiert, d.h. sie unterliegen derselben Forschungsproblematik wie homöopathische und problematische allopathische Medikamente auch…..Z.B. können chemotherapeutische Arzneimittel aus ethischen Gründen keine RCT-Studien vorweisen. Etliche Therapien haben sich aus den “Versuchen” an Krebspatienten ja auch als wirkungslos, aber nicht nebenwirkungslos erwiesen. Manche allopathische Medikation kann so das “Ableben” beschleunigen……
    (G-BA trickst bei Festbeträgen für patentgeschützte Arzneimittel

    Bezüglich der oft gehörten Kritik, die Homöopathie könne nicht wirken, weil die applizierten Mengen viel zu gering seien, habe ich auch meine Bedenken.

    Leider wird in der emotional aufgeschaukelten Diskussion ja nicht einmal unterschieden zwischen naturwissenschaftlich-kritischer Homöopathie und der sog. Hochpotenz-Homöopathie…..

    Ein von mir 1x tgl. appliziertes Medikament mit 12-stündiger Wirkung ! enthält eine Dosierung von 0,00002 g. Für Kinder liegt die Dosierung bei 0,000008 g. In den zu diesem Medikament stattgefundenen Studien kamen sogar vereinzelt Todesfälle vor, so dass eine entsprechende Warnung sich im Beipackzettel befindet.

    Zumindest für homöopathische Niedrigpotenzen ist im Augenblick für mich daher diese Feststellung von “Homöopathiegegnern” weit weg von jeglicher wissenschaftlicher Logik.

  2. Ulrich Berger schreibt:
    2nd.September 2008 um 7:42 am

    @ Monika Armand: Sie schreiben:
    “Zumindest für homöopathische Niedrigpotenzen ist im Augenblick für mich daher diese Feststellung von “Homöopathiegegnern” weit weg von jeglicher wissenschaftlicher Logik.”

    Die von “Homöopathiegegnern” geäußerten Zweifel an der spezifischen Wirkung von homöopathischen Mitteln beziehen sich meines Wissens ausschließlich auf Hochpotenzen. Mir ist noch nie ein Homöopathiekritiker untergekommen, der eine spezifische Wirkung von Tiefpotenzen ausschließen würde.

  3. Claus Fritzsche schreibt:
    2nd.September 2008 um 8:06 am

    @ Ulrich Berger:
    Die von Homöopathie-Kritikern geäußerten Zweifel sind THEORETISCHER Natur, während die Wirkungs-Studien PRAKTISCHER Natur sind. Das ist genau die klassische Reibungsfläche zwischen Befürwortern und Kritikern der Homöopathie. Und sie macht – für mich persönlich – auch einen großen Teil der Faszination dieses Themas aus.

    Siehe auch:

    Drei Ansätze zur Erklärung der Homöopathie

  4. Drei Ansätze zur Erklärung der Homöopathie | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    2nd.September 2008 um 8:17 am

    [...] die Interpretation von randomisierten klinischen Studien auch problematisch ist. Siehe hierzu auch: »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind« und Dr. Friedrich Dellmour: »Klinische Studien und Metaanalysen in der [...]

  5. Pro und Kontra Evidenzbasierte Medizin (ebm) | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    2nd.September 2008 um 8:56 am

    [...] RCT-Kritik: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind [...]

  6. Der Placeboeffekt und seine Neuinterpretation in der medizinischen Forschung | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    5th.September 2008 um 8:32 am

    [...] H.Blog: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind [...]

  7. Charité, Outcome-Studien, Rouven Schäfer und Prof. Dr. Ulrich Berger von der GWUP | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    16th.September 2008 um 8:18 am

    [...] Der Artikel »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind« erklärt die fachlichen Hintergründe dieser Kontroverse. Anstatt nun einen eigenen Fachartikel zu [...]

  8. 81 Prozent der Schweizer für Komplementärmedizin in der Krankengrundversicherung - sondage santé 2008 | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    16th.September 2008 um 8:23 am

    [...] Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind | [...]

  9. GWUP: Skeptiker 3/2008 - Agitation eines »gemeinnützigen« Vereins | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    16th.September 2008 um 10:31 am

    [...] von der GWUP« kritisch kommentiert. Der fachliche Hintergrund dieser Kontroverse kann im Artikel »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind« nachgelesen werden. Zu Gunsten der GWUP darf erwähnt werden, dass die verbitterte Kritik des [...]

  10. Axiome, Forschungsmethodik & Placeboeffekte in der Psychotherapie - von Claus Fritzsche | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    19th.Oktober 2008 um 10:09 am

    [...] mechanisch-deterministisch ablaufender Prozesse in der Natur und bevorzugt den Goldstandard randomisierter Doppelblindstudien (RCT’s). Plakativ gesprochen geht dieses Axiom davon aus, dass Menschen und die mit ihnen verbundenen [...]

  11. »Klinische Studien und Metaanalysen in der Homöopathie« - Dr. Friedrich Dellmour in der Deutschen Zeitschrift für Klinische Forschung | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    19th.Oktober 2008 um 11:01 am

    [...] THE LANCET publizierte im Dezember 2005 einen Leserbrief von Harald Walach, Wayne Jonas und Georg Lewith, welcher die Schwachstellen der Egger-Studie und ihre Fehlinterpretation offenlegte. Walach et. al. verwiesen dabei u. a. auf ein Phänomen, welches als “Wirksamkeits- Paradox” bekannt geworden ist. Einschlägige Forschungsarbeiten kommen danach immer wieder zu dem seltsamen Schluss, dass sich eine komplementärmedizinische Intervention als wirksam gezeigt hat im Vergleich zu Nichtbehandlung oder als gleich wirksam wie etablierte Therapien, jedoch nicht wirksamer als Placebo. Die geringere Wirksamkeit gegenüber Placebo wurde bisher vorschnell als Indiz für die Unwirksamkeit einer komplementärmedizinischen Intervention interpretiert. Wie Harald Walach bereits 2001 in seinem Artikel “Das Wirksamkeitsparadox in der Komplementärmedizin” darstellte, handelt es sich hier jedoch um eine Fehlinterpretation, die für die Notwendigkeit sensibilisiert, die Effektivität einer Therapieform nicht alleine von ihrer spezifischen Wirksamkeit abhängig zu machen. Für die Analyse der gesamten Effektivität einer Therapieform ist es laut Walach stattdessen nötig, verschiedene Studienansätze zu nutzen, welche sich komplementär ergänzen und den jeweils blinden Bereich einer bestimmten Untersuchungsmethode kompensieren. Siehe auch hier im H.Blog: “Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind”. [...]

  12. Homöopathie, Forschung & Wissenschaft 2008 - Die Jahresbilanz des H.Blogs | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    23rd.Oktober 2008 um 8:09 am

    [...] randomisierte Doppelblind-Studien (RCTs) keine Auskunft geben. Siehe zu diesem Argument auch: »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind« hier im H.Blog. Unter der Überschrift »Das Ende des deutschen Fußballs« wies der medizinische [...]

  13. Betriebsblind: 16. Cochrane Colloquium in Freiburg tagte im Elfenbeinturm | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    26th.Oktober 2008 um 1:30 pm

    [...] in der Scientific Community. Wer sich für diese Thematik interessiert, der kann meinen Artikel »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind« als grobe und holzschnittartige Einführung nutzen. Ganz aktuell: Die Zeitschrift Clinical [...]

  14. DIE WELT DER MEDIZINISCHEN BLOGS schreibt:
    2nd.November 2008 um 6:17 pm

    [... Ein noch immer weit verbreiteter Mythos lautet sinngemäß: »Der relative Vergleich Verum versus Placebo einer randomisierten klinischen Studie (RCT) erlaubt absolute Aussagen hinsichtlich des medizinischen Nutzens einer untersuchten Therapieform.« In der Medizin und in der medizinischen Forschung bahnt sich seit den Neunzigerjahren, von großen Teilen der Öffentlichkeit noch unbemerkt, eine Revolution an, die folgende Aspekte betrifft ...]

  15. The Lancet & Homöopathie: 2 Studien weisen auf grobe Fehler der Meta-Analyse von Shang et al. 2005 hin | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    15th.November 2008 um 1:11 pm

    [...] Kritikpunkt Nr. 3: Die Kritiker weisen darauf hin, dass die Differenz Placebo versus Verum keine Aussage hinsichtlich des spezifischen Nutzens einer Therapie zulässt, da viele komplementärmedizinische Therapieverfahren extrem starke nicht-spezifische Therapieeffekte auslösen. Als Folge enthält auch die Placebogruppe einen starken Wirkeffekt, der auf das therapeutische Setting zurückzuführen ist und erst durch einen Vergleich mit konventionell behandelten Probanden auffällt. (Anmerkung CF: siehe hierzu auch »Der spezifische Placeboeffekt« von Klaus Linde und mein Blog-Beitrag »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind«). [...]

  16. Dr. med. Helmut Kiene: von der Evidence-based Medicine zur Cognition-based Medicine | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    6th.Dezember 2008 um 12:46 pm

    [...] um das Kuriosum, dass es für die Entscheidungsbasis der Evidenzbasierten Medizin – unter anderem randomisierte klinische Studien (RCTs) – selbst keine Evidenz gibt und dass eine Interessenvertretung wie das Deutsche Netzwerk [...]

  17. Prof. Edzard Ernst, Bach-Blüten und methodische Fehler | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    14th.Dezember 2008 um 3:19 pm

    [...] Ein weiterer gravierender methodischer Fehler von Prof. Edzard Ernst besteht darin, dass er das Studienergebnis “nicht wirksamer als Placebo” gleichsetzt mit Wirkungslosigkeit und einer Nichteignung zur Behandlung von Krankheiten. Der Indikator “Placebo” verfügt über eine so extrem hohe Variabilität, dass er vollkommen ungeeignet ist, Aussagen zur Wirksamkeit vorzunehmen. Es handelt sich gewissermaßen um ein Maßband, welches seine Länge ständig und extrem verändert. Prof. Harald Walach weist aus diesem Grund auch darauf hin, dass “die Logik des statistischen Testens und der Epistemologie klinischer Studien nicht dafür verwendet werden kann, irgendetwas zu beweisen, geschweige denn eine Wirkungslosigkeit zu beweisen, da es sich immer um einen Vergleich zweier Interventionen und die Sicherheit einer Hypothese angesichts einer Fülle, genauer gesagt von unendlich vielen, Alternativhypothesen handelt, zu denen in einer Studie nichts ausgesagt wird” (Dellmour-Kommentar). Siehe auch: H.Blog: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind. [...]

  18. GWUP: Zwischen Wissenschaft und Demagogie | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    27th.Januar 2009 um 9:42 am

    [...] Pauschalisierung: Die GWUP kritisiert die besonderen Therapierichtungen, ohne dabei eine aus wissenschaftlicher Sicht wichtige Differenzierung vorzunehmen. In der Realität gibt es im Falle der besonderen Therapierichtungen drei Gruppen: 1. Therapien, deren Wirksamkeit sich im Rahmen von strengen wissenschaftlichen Prüfungen erwiesen hat. 2. Therapien, die einer strengen Prüfung nach wissenschaftlichen Kriterien nicht standhalten konnten. 3. Therapien, welche wissenschaftlich bisher nicht oder nicht ausreichend untersucht wurden oder bei denen die vorliegenden wissenschaftlichen Arbeiten auch unter komplementärmedizinischen Forschern wie z. B. im Falle der Homöopathie kontrovers diskutiert werden. Unerwähnt bleiben auch methodische Diskussionen innerhalb der Scientific Community, welche z. B. die Aussagekraft von Wirksamkeitsprüfungen mittels sog. standardisierter randomisierter Doppelblindstudien (RCT) dann in Frage stellen, wenn es um die methodische Abbildung individueller Selbstheilungsprozesse geht. Siehe zu diesem Thema auch: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind. [...]

  19. Zwei Meta-Analysen zur Akupunktur mit unterschiedlicher Bewertung - Klaus Linde & Asbjørn Hróbjartsson et al. | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    2nd.Februar 2009 um 6:54 pm

    [...] »Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind.« [...]

  20. Der Placebo-Effekt: Vom schwarzen Schaf zum geliebten Kind der Medizin | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    12th.Februar 2009 um 9:54 am

    [...] H.Blog: Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorgenkind [...]

  21. Bundestagswahl 2009: DZVhÄ-Interview mit Frank Spieth, Die Linke | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    23rd.April 2009 um 9:01 am

    [...] H.Blog: Warum Versorgungsforschung? Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorg… [...]

  22. Amardeo Sarma, Homöopathie und randomisierte kontrollierte Studien (RCT) | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    8th.Mai 2009 um 10:12 am

    [...] SPIEGEL ONLINE schilderte kürzlich ein Phänomen, welches Gerd Gigerenzer vom Berliner Max-Planck-Institut für Bildungsforschung mit den Worten »kollektive Zahlenblindheit« oder »fehlende statistische Bildung« umschreibt (→ »Die kranke Macht der Statistik«). Nicht nur Laien sondern auch Fachexperten neigen dazu, relative Werte als (gefühlt) absolute Werte wahrzunehmen. Auf RCTs übertragen heißt dies: Die relative Überlegenheit eines Verums (Wirkstoffs) gegenüber einem Placebo sagt nichts … aber auch gar nichts! … über den absoluten therapeutischen Nutzen aus. Ein Verum kann – relativ betrachtet – einem Placebo deutlich überlegen sein, absolut jedoch nur einen minimalen therapeutischen Nutzen haben. Umgekehrt kann ein Verum – relativ betrachtet – fast die gleiche Wirkung wie ein Placebo haben, jedoch einen sehr großen therapeutischen Nutzen zeigen (→ siehe gerac-Beispiel). [...]

  23. Bundestagswahl 2009: DZVhÄ-Interview mit Dr. Marlies Volkmer, SPD | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    10th.Juli 2009 um 9:08 am

    [...] H.Blog: Warum Versorgungsforschung? Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorg… [...]

  24. Bundestagswahl 2009: DZVhÄ-Interview mit Birgitt Bender, BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    10th.Juli 2009 um 9:10 am

    [...] H.Blog: Warum Versorgungsforschung? Randomisierte klinische Studien (RCT), vom Goldstandard zum Sorg… [...]

  25. EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der „Integrativen Medizin“ | Neuraltherapie.Blog schreibt:
    23rd.März 2010 um 9:09 am

    [...] dem IQWiG-Mitarbeiter und den erheblichen Risiken einer Fehlinterpretation (sowie Priorisierung) randomisierter klinischer Studien (RCTs) ist hier einer von drei zentralen Kritikpunkten am Konzept der „Integrativen Medizin“. Friede, [...]

  26. Neuraltherapie: Schweizer Bundesamt für Gesundheit (BAG) entscheidet über Aufnahme in den Leistungskatalog der oblig. Krankenpflegeversicherung (OKP) | Neuraltherapie.Blog schreibt:
    12th.Mai 2010 um 12:01 pm

    [...] berücksichtigt.“ Dies ist eine deutliche Relativierung des bisherigen Goldstandards RCT (→ Kritik an randomisierten klinischen Studien). Randomisierte klinische Studien (RCTs) stehen schon seit geraumer Zeit u.a. wegen ihrer niedrigen [...]

  27. Placeboeffekte in der Medizin: evidente hirnphysiologisch und hirnanatomisch lokalisierbare Prozesse. Interview mit Prof. Dr. Stefan Schmidt. | Neuraltherapie.Blog schreibt:
    5th.Juni 2011 um 9:40 am

    [...] Das Problem liegt in den Methoden, mit denen die Evidenz ermittelt wird. Ist diese Methode ausschließlich die doppelblinde Studie als Goldstandard, dann bekommen wir nur die Evidenz, die zu dieser Methode passt. Und diese Methode ist nun eben [...]

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