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Neutrale Therapiebewertung, die sich nicht primär an der eigenen Voreingenommenheit orientiert, sondern verschiedene Evidenzen fachkundig, systematisch und kritisch aufbereitet, ist fraglos wünschenswert. Dies ist ein Ziel der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Kriterien für EbM sind Transparenz und Systematik in Literatursuche, Literaturauswahl, Evidenzbewertung und Darstellung. Auch für das Wissens-Empowerment von Patienten sind sachliche und transparente Therapieinformationen sinnvoll und politisch erwünscht.
Abgesehen davon, dass viele Mediziner die universale Tauglichkeit der Methoden von EbM auch kritisch hinterfragen, erweist sich, dass nicht alles EbM ist, was sich als solches tituliert. Die bloße Etikette garantiert weder die Methodik noch die dazu nötige Qualität. Die inflationäre Verwendung des zu großer Beliebtheit avancierten EbM-Begriffs birgt auch Gefahren; bisweilen scheint die nominelle Anpreisung von EbM der Ersatz zu sein für die dazugehörige Notwendigkeit wissenschaftlicher Arbeit.
Diesen Eindruck erweckt auch das neue Werk der Stiftung Warentest „Die Andere Medizin. »Alternative« Heilmethoden für Sie bewertet“. [1] Die strukturierte Darstellung der Komplementärmedizin ist gut und ansprechend, doch für die als Leitmethode der wissenschaftlichen Bewertung angegebene EbM fehlen durchwegs deren Grundprinzipien.
1. Die gesamte Darstellung ist bezüglich der zugrundeliegen- den Evidenz intransparent. Abgesehen von pauschalen Angaben im Kapitel „Methodisches Vorgehen“ bleibt das tatsächliche Vorgehen nebulös: Weder werden konkret die Kriterien der Auswahl der tat- sächlich berücksichtigten Studien oder die Kriterien der Studienbe- wertung genannt, noch werden überhaupt irgendwelche Quellen- verweise und Literaturstellen angegeben. Unklar bleibt, warum manche Studien angeführt und andere ignoriert, warum manche akzeptiert und andere verworfen wurden, oder warum wichtige Teilergebnisse aus Studien nicht erscheinen. So muss man den Autoren die Darstellung glauben (oder nicht) und kann keine der Angaben überprüfen. Dies aber ist die klassische Vorgehensweise der Eminenz-basierten Medizin und steht im Widerspruch zu den Prinzipien der Evidenz-basierten Medizin.
2. Auch beim Blick in die Details, die oft nicht stimmen, wird das Fehlen einer stringenten Methodik deutlich.
Beispiel 1: Es werden therapeutische Placeboeffekte in Höhe von 20-70% als Faktum angegeben. Die Stiftung Warentest behauptet aber, sich primär auf randomisierte Studien (RCTs) und Metaanalysen zu beziehen. Im Falle von Placeboeffekten ist es nun so, dass die 20-70%-Literatur wissenschaftlich unsolide und unhaltbar ist [2, 3], während eine renommierte Cochrane Metaanalyse einen therapeu- tischen Placeboeffekt von ca. 0% fand. [4]
Beispiel 2: Zur Anthroposophischen Medizin beschreibt ein Health- Technology-Assessment-Report 178 klinische Studien, davon 38 prospektiv kontrolliert [5]. Stiftung Warentest wählt speziell zur Anthroposophischen Medizin nur 3 Studien aus, davon 1 klinische Studie, und stellt diese kurz dar. Da keine Gründe oder Kriterien für diese Selektion angegeben sind und sie sich auch nicht aus der Kenntnis des Studienmaterials ergeben, muss diese Selektion als willkürlich oder auf fachlicher Unkenntnis basierend angenommen werden. Die Aussage, es lägen bislang keine kontrollierten Studien vor, die die Wirksamkeit der individualisierten, komplexen Anthro- posophischen Medizin überprüften [1], ist falsch [5].
Beispiel 3: Die im deutschsprachigen Mitteleuropa immerhin am häufigsten eingesetzte komplementärmedizinische Krebstherapie – die Misteltherapie – fehlt völlig bei den zusammenfassend bewerteten Indikationen am Ende des Buches. Man findet sie als Nebeninforma-
tion unter der Rubrik der Anthroposophischen Medizin. Auch hier wird selektiv verfahren; auf ein systematisches Review zu 16 randomi- sierten Studien wird verwiesen (zu anthroposophischen und phyto- therapeutischen Präparaten), jedoch wieder ohne Nennung von Autoren und Literaturstelle. Aber nur wer dieses [6] und die anderen Mistelreviews [7] zufällig genau kennt, kann beurteilen, dass die von der Stiftung Warentest jenem Review zugeschriebene Aussage (methodisch bessere Studien würden keinen Nutzen zeigen) sich dort nicht findet.
3. Laut ihrer Angabe orientiert sich die Stiftung Warentest bei der Bewertung der komplementärmedizinischen Therapien primär an randomisierten Studien. Inwiefern diese pauschale Orientierung sinnvoll für die Gesundheitsversorgung ist oder Nachteile mit sich bringen kann, wird seit Jahrzehnten in führenden interna- tionalen Zeitschriften kontrovers diskutiert. Auch die Komplemen- tärmedizin beteiligt sich an dieser wissenschaftlichen Diskussion, ihre Argumente sind weithin bekannt und allgemein zugänglich und haben Berücksichtigung bei Gesetzgebern und Behörden gefunden. (z.B. [8-10]) Von der Stiftung Warentest wird diese Diskussion nicht ange- führt, entweder nicht gekannt oder ignoriert. Stattdessen werden naive Statements vorgebracht, angeblich von Vertretern der Komple- mentärmedizin (wieder ohne überprüfbare Quelle), die aber für die eigentliche wissenschaftliche Diskussion jedenfalls unzutreffend sind.
Die Liste der Beispiele kann leicht verlängert werden. Auch wenn Stiftung Warentest die Plausibilität jeder Heilmethode beurteilt, stellen sich kritische Fragen: Welche wissenschafts-theoretischen Kriterien sollten es ermöglichen, die Plausibilität von Medizinsystemen zu prüfen? Welche Grundlagenwerke der betreffenden Heilmethoden wurden tatsächlich zur Kenntnis genommen und der Beurteilung zugrundegelegt? Wie fand der Abgleich mit dem „naturwissenschaft- lich anerkannten Wissen“ statt? Ist dieses Vorgehen sinnvoll und lag eine ausreichende Kompetenz dafür vor? Oder handelt es sich bei den Urteilen primär um soziologisch oder modisch basierte Einschätzungen?
Die Intention einer sachlich-neutralen Gesamtbeurteilung der Komple- mentärmedizin ist sicherlich lobenswert, faktisch aber erfordert sie ein bedeutendes Mehr an Kompetenz, Methodik und Darstellung. Das Werk der Stiftung Warentest war offensichtlich überambitioniert, und das Hinzuziehen eines einzigen Fachberaters zur Überprüfung der Arbeit der zwei Journalisten war angesichts der Komplexität des Themas (Beurteilung von Wirksamkeit, Sicherheit, Wechselwirkungen, Risiken, Ausübung und Ausbildung von 52 Diagnose- und Therapie- verfahren) fraglos ungenügend. Das Ziel einer wissenschaftlichen Bewertung der „anderen“ Therapieansätze wurde nicht erreicht. Wegen fehlender Transparenz der Methodik, zahlreicher Fehler, ver- mutlicher Willkür bei Evidenzauswahl und -bewertung und fraglicher Fachkenntnis bleibt die Beurteilung der Wirksamkeit der betreffenden Therapien offen. Das Warentest-Buch erweist sich somit als Emi- nenz-basierte, nicht als eine Evidenz-basierte Beurteilung. Zu wel- chem Ergebnis eine transparente und systematische Beurteilung der Evidenz kommen würde, bleibt offen und kann derzeit weiterhin nur durch den Blick in die medizinisch-wissenschaftliche Primärliteratur beantwortet werden. Dies gilt auch für die Patientenberatung.
© 2005 Deutsches Ärzteblatt
Dr. med. Gunver S. Kienle
Dr. med. Helmut Kiene
Institut für angewandte Erkenntnistheorie
und medizinische Methodologie
Freiburg, Bad Krozingen
Schauinslandstraße 6
79189 Bad Krozingen
Gunver.Kienle@ifaemm.de
www.ifaemm.de
Literatur
[1] Federspiel, K. and V. Herbst, Die Andere Medizin. "Alternative" Heilmethoden für Sie bewertet, Stiftung Warentest, Berlin 2005.
[2] Kienle, G. S. and H. Kiene, The powerful placebo effect. Fact or fiction? J Clin Epidemiol 50, 1311-1318 (1997).
[3] Kienle, G. S. and H. Kiene, Placeboeffekt und Placebokonzept - eine kritische methodologische und konzeptionelle Analyse von Angaben zum Ausmaß des Placeboeffekts. Forsch Komplementärmed 3, 121-138 (1996).
[4] Hróbjartsson, A. and P. Gøtzsche, Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med 344, 1594-1602 (2001).
[5] Kienle, G. S., Kiene, H. and Albonico, H. U. Health Technology Assessment Bericht Anthroposophische Medizin. Erstellt im Rahmen des Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK) des Schweizer Bundesamtes für Sozialversicherung. 2005.
[6] Kienle, G. S., F. Berrino, A. Büssing, E. Portalupi, S. Rosenzweig and H. Kiene, Mistletoe in cancer - a systematic review on controlled clinical trials. Eur J Med Res 8, 109-119 (2003).
[7] Übersicht: http://wissenschaft.mistel-therapie.de. 2005.
[8] Kiene, H., Ollenschläger, G., Willich, S. N. (eds.). Schwerpunkt: Pluralismus in der Medizin - Pluralismus der Therapievaluation? Z ärztl Fortbild Qual Gesundh wes 99[4-5], 261-323. 2005.
[9] Jachertz, N., Bewertung von Therapien. "Korridor der Vernunft". Deutsches Ärzteblatt 102, A 268-A 269 (2005).
[10] Heusser, P., Kriterien zur Beurteilung des Nutzens von komplementärmedizinischen Methoden. Aufgenommen in das Handbuch zur Standardisierung der medizinischen und wirtschaftlichen Bewertung medizinischer Leistungen des Schweizerischen Bundesamtes für Sozialversicherung. 1998. Publiziert in Forsch Komplementärmed 8, 14-23 (2001).
Links zum Thema:
Leserbrief von Prof. Edzard Ernst (Deutsches Ärzteblatt)
Replik von Dr. Kienle u. Dr. Kiene an Prof. Edzard Ernst (H.Blog)
Prof. Karl Ludwig Resch, Forschende Komplementärmedizin (PDF)
H.Blog: Archiv mit Kommentaren & Hintergrundinformationen
GWUP & Demagogie
Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft?
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