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Nadine Reiband
Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte
Placeboeffekte in der Psychotherapie und was wirklich wirkt
Carl-Auer Verlag, Heidelberg
"Die Autorin beschäftigt sich mit der Frage, ob es Placeboeffekte in der Psychotherapie gibt", so die einleitenden Worte des Carl-Auer Verlags für ein kleines, 119 Seiten umfassendes Büchlein der Diplom- Psychologin Nadine Reiband. Was auf den ersten Blick wie ein trockenes Fachbuch über Psychotherapie-Forschung aussieht, das entpuppt sich bei näherem Hinsehen als hochgradig spannender
Krimi, der nicht nur für Psychotherapeuten von Wert sein kann. Alle Berufsgruppen, welche sich in irgendeiner Form mit zielgerichteten Veränderungs-Prozessen bei Menschen auseinandersetzen, können von der Arbeit Reibands profitieren: Ärzte, Heilpraktiker, Coachs, Persönlichkeitstrainer, Therapeuten unterschiedlichster Richtung. Alle diese Berufsgruppen gehen in ihrer Arbeit davon aus, dass mensch- liche Veränderungsprozesse auf der Ebene von Körper, Geist und Seele durch ganz spezifische Einflussfaktoren ausgelöst werden: Durch Techniken, Präparate, Methoden, Wissensvermittlung und
vieles mehr. Was aber, wenn unspezifische Einflussfaktoren wie z.B. die Erwartungshaltung des Klienten oder die Persönlichkeit des Therapeuten, Trainers oder Coachs einen viel größeren Einfluss haben, als gewöhnlich angenommen wird?
Unspezifische Einflussfaktoren bestimmen das Ergebnis
Im Rahmen einer kritischen Analyse der modernen Psychotherapie- Forschung kommt Nadine Reiband zu dem Fazit, dass nicht die spezi- fischen Bestandteile einer ganz bestimmten Psychotherapie den Hauptteil ihrer Wirkung ausmachen, sondern stattdessen unspezifi- sche generelle Einflussfaktoren wie z.B. die persönliche Beziehung zwischen Therapeut und Klient, das therapeutische Ritual oder die therapeutische Situation (beispielsweise das Glaubwürdigkeit aus- strahlende Sprechzimmer mit Apparaten, Akkreditierungs-Urkunde, Couch etc.). Zu den besonders starken unspezifischen Wirkfaktoren einer Psychotherapie gehören laut Reiband die Erwartungshaltung des Klienten sowie die Persönlichkeit des Therapeuten (z.B. seine Überzeugtheit von der Richtigkeit der eigenen therapeutischen Rich- tung). Interessanterweise wird der Therapeutenfaktor in vielen ein- schlägigen Studien ignoriert und nicht neutralisiert. Als Folge dieses methodischen Fehlers kommen diese Studien zu dem falschen Ergeb- nis, dass spezifische "therapeutische Inhaltsstoffe", die charakteris- tisch sind für ein bestimmtes therapeutisches Verfahren, für den jeweiligen Erfolg verantwortlich sind. Untersuchungen wie die von Luborsky et al. (1986) und Crits-Christoph et.al (1991) zeigen laut Reiband jedoch, dass der Einfluss spezifischer therapeutischer Maßnahmen in dem Moment überraschend klein und der Einfluss der Persönlichkeit des Therapeuten eindrucksvoll groß wird, sobald der Therapeuteneffekt methodisch berücksichtigt und neutralisiert wird. Dieses Phänomen ist inzwischen als so genanntes Dodo-Bird-Verdikt bekannt, wonach Psychotherapien zwar effektiv sind, die spezifi- schen Merkmale einzelner therapeutischer Ansätze jedoch eine untergeordnete Rolle spielen.
Konsequenzen einer brisanten Hypothese
Da es in der wissenschaftlichen Forschung neben Erkenntnisgewinn auch um persönliche Vorlieben, Paradigmen, poltische Einflussnahme und Geld geht, sind Aussagen dieser Art selbstverständlich bei all jenen Psychotherapie-Forschern wenig willkommen, deren Arbeit so
in Frage gestellt wird. Und dass hier politisch mit harten Bandagen gekämpft wird, diesen Eindruck erweckt beispielsweise der Artikel "Perspektiven zur 'Wissenschaftlichkeit' von Psychotherapie" von
Prof. Dr. Jürgen Kriz, Leiter des Fachgebiets "Psychotherapie und klinische Psychologie" an der Universität Osnabrück. Eine noch viel größere Dimension können die Ausführungen von Nadine Reiband dann bekommen, wenn man sie auf weitere Disziplinen anwendet, welche Menschen bei Veränderungs-Prozessen auf der Ebene von Körper, Seele und Geist unterstützen.
Was wäre z.B., wenn der Einfluss von Erwartungshaltung und Per- sönlichkeit auch beim Arztbesuch eine viel größere Rolle spielen würde, als dies bisher angenommen wird. Bei Wirksamkeitstests für pharmazeutische Präparate wird der Einfluss des Therapeuten durch randomisierte Doppelblindstudien ausgeschlossen. Die etablierten Forschungsdesigns untersuchen jedoch nicht den umgekehrten Fall, dass ein größerer (!) Komplex nichtspezifischer Einflussfaktoren einen Selbstheilungsprozess unterstützt … und zwar vollkommen unabhän- gig von den jeweils geschluckten Pillen. Was dieses Thema betrifft, so wird es von Nadine Reiband nur ganz kurz im Anhang erwähnt. Sie zitiert hier Studien von Levine et. al (1981, 1984), nach der z.B. die bloße Ankündigung einer effektiven Schmerzbehandlung (in Wirklich- keit wurde Kochsalzlösung injiziert) im Experiment den gleichen schmerzlindernden Effekt zeigte wie die Injektion von 6 bis 8 mg Morphin. (Siehe auch: "Glaubst Du an mich? Ich heile dich!" und Quarks & Co. über Placebos)
Wertvolle Erkenntnisse auch außerhalb der Psychotherapie
Auch wenn Nadine Reiband sich ausschließlich auf die Psychothe- rapie-Forschung konzentriert, so können die Erkenntnisse ihrer Untersuchung - eine Bereitschaft zum über den eigenen Tellerrand Hinausschauen vorausgesetzt - auch für Trainer, Coachs, Organisa- tions- und Unternehmensberater, Personalentwickler, Führungskräf- te, Politiker etc. wertvoll sein. Personalentwickler in Unternehmen erhalten beispielsweise argumentative Unterstützung in dem bereits zu beobachtenden Trend, Maßnahmen zur Persönlichkeitsentwicklung (Thema "Soft Skills") bevorzugt dort zu fördern, wo sie auf deutliche Eigeninitiative und Eigenmotivation der Mitarbeiter stoßen. Unter- nehmenslenker erhalten einen Wink, dass Maßnahmen zur Führungs- kräfteentwicklung nicht nur im mittleren und gehobenen Manage- ment, sondern gerade im unteren Management von essentieller Be- deutung für den Unternehmenserfolg sind und eine enge Abstimmung mit der Entwicklung von Teams erfordern, um nachhaltig zum Erfolg beizutragen. Diese Aussage folgt der Logik, dass Erwartungshal-
tung und der Einfluss von Persönlichkeitsmerkmalen nicht nur im Verhältnis ‘Klient/Therapeut’ sondern auch in der Beziehung von Führungskräften zu ihren Mitarbeitern und innerhalb von Teams gewaltige zielorientierte Kräfte, Dynamik, Kreativität etc. freisetzen oder blockieren können. Jürgen Klinsmann hat dies soeben eindrucks- voll bewiesen. So unscheinbar das Cover des im Heidelberger Carl- Auer Verlag publizierten Buches "Klient, Therapeut und das unbe-
kannte Dritte" auch wirkt, das Buch selbst enthält allem Anschein nach eine Botschaft von großer Tragweite: Danach kann es sich lohnen, der Erwartungshaltung von Menschen und den Persönlich- keitsmerkmalen von Therapeuten, Ärzten, Trainern, Coachs, Bera- tern, Experten, Führungskräften, Politikern etc. noch viel mehr Aufmerksamkeit zu schenken, als dies heute der Fall ist.
Generelle und spezifische Effekte einer Psychotherapie
Nadine Reiband klärt zu Beginn Ihres Buches zunächst grundlegende Begriffe, welche für eine Erschließung des Themas "Psychotherapie & Placeboeffekte" von Bedeutung sind. So fragt sie beispielsweise:
Was sind generelle und spezifische Effekte einer Psychotherapie?
Was ist unter einem Placeboeffekt a) in der Medizin und b) in der Psychotherapie zu verstehen?
GENERELLE Faktoren einer Psychotherapie sind Einflussgrößen wie
z.B. die Beziehung zwischen Therapeut und Klient oder die Erwar- tungshaltung des Klienten, welche bei allen Psychotherapieformen auftreten. SPEZIFISCHE Faktoren einer Psychotherapie sind die einzigartigen besonderen Bestandteile, durch welche sich einzelne Psychotherapieformen voneinander unterscheiden. Stark vereinfacht ausgedrückt, handelt es sich bei den SPEZIFISCHEN Faktoren um die eigentliche Psychotherapie, während es sich bei den generellen Faktoren um Einflussgrößen handelt, welche mit der therapeutischen Vorgehensweise nur indirekt etwas zu tun haben.
Reiband weist darauf hin, dass es in der Psychotherapie-Forschung zwei unterschiedliche Paradigmen gibt: Die Anhänger eines MEDIZI- NISCHEN MODELLS der Psychotherapie gehen davon aus, dass spezifische Faktoren die essentielle Wirkung einer bestimmten Therapieform ausmachen, während generelle Faktoren wie z.B. die Persönlichkeit des Therapeuten oder die Erwartungshaltung des Klienten aus ihrer Sicht zu vernachlässigen sind. Die "Medizin- Fraktion" versucht dies dadurch zu belegen, dass sie in der experi- mentellen Forschung "Placebo-Kontrollgruppen" einführt. Die An- hänger eines KONTEXTBEZOGENEN MODELLS halten diese Sichtweise für irreführend. Sie betrachten den Menschen als Teil eines komple- xen Systems, welches durch eine Vielzahl von Parametern beeinflusst wird. Für die ganzheitlich, vernetzt bzw. systemisch denkende "Kontext-Fraktion" haben sowohl die spezifischen als auch die generellen Faktoren eine große Bedeutung.
Fundamentale Differenzen in der Forschungs-Methodik
Die Kontroverse zwischen beiden Fraktionen wird nicht nur in der unterschiedlichen Einstufung therapeutischer Wirkfaktoren sichtbar. Sie setzt sich auch in der Forschungs-Methodik fort. Und genau hier liegt ein Bereich, in welchem die Ausführungen von Nadine Reiband über große Brisanz verfügen. Um die Richtigkeit des MEDIZINISCHEN MODELLS zu beweisen (nach dem die spezifischen Faktoren die primäre Wirkung einer Psychotherapie erklären), arbeitet die "medi- zinisch" orientierte Psychotherapie-Forschung mit Placebo-Kontroll- gruppen. Experimente zur Messung der Effektstärke einer bestimmten Psychotherapie enthalten daher eine Gruppe, welche der zu unter- suchenden Psychotherapie ausgesetzt wird und eine Kontrollgruppe, welche einer Art "Scheinbehandlung" ausgesetzt wird. Frei nach dem Motto "Glaube keiner Statistik, welche du nicht selbst gefälscht
hast" scheint dieses Experimentaldesign genau das zu beweisen,
was die jeweiligen Forscher beweisen wollen: Die verschiedenen Therapieformen unterscheiden sich durch unterschiedliche Effekt- stärken (ein hinterfragungswürdiger Fachbegriff aus der Psychothe- rapie-Forschung, welcher die Leistungsfähigkeit einer Psychotherapie umschreiben soll). Aus diesem Forschungsansatz können sich nun erhebliche politische und finanzielle Konsequenzen ergeben, z.B. in
der Form, dass nur ganz bestimmte Therapiemethoden von den Krankenkassen bezahlt werden.
Weder frei von “Wirkstoffen” noch verblindete Experimente
Die Anhänger des KONTEXTBEZOGENEN MODELLS sehen hier jedoch einen gravierenden methodischen Fehler, welcher verständlich wird, wenn man den Schilderungen von Nadine Reiband über den Unter- schied zwischen medizinischem und psychotherapeutischem Placebo folgt. Ein medizinischer Placebotest vergleicht gewöhnlich die Wir- kung pharmazeutischer Präparate einmal mit und einmal ohne den zu untersuchenden Wirkstoff. Ein psychotherapeutischer Placebotest vergleicht im Gegensatz dazu die Wirkung eines therapeutischen Verfahrens A (das zu untersuchende therapeutische Verfahren) mit einem therapeutischen Verfahren B (eine "Scheinbehandlung"). Bei medizinischen Tests kann mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass die Placebo-Präparate den auf seinen Effekt zu untersuchenden Wirkstoff auch tatsächlich NICHT enthalten. Bei einem psychothera- peutischen Placebo ist genau dies jedoch methodisch nicht möglich, da hier generelle Faktoren wie z.B. die Erwartungshaltung der Pro- banden oder die Persönlichkeit des Therapeuten immer wirken. Der psychotherapeutische Placebo enthält somit durchaus "Wirkstoffe", obwohl er genau diese nicht enthalten sollte und hat vor diesem Hintergrund die Qualität einer methodischen Mogelpackung. Nadine Reiband macht weiterhin darauf aufmerksam, dass die in der Psychotherapie-Forschung nicht mögliche "Verblindung" einen noch viel größeren ergebnisverfälschenden Effekt hat. Aus methodischen und logischen Gründen gibt es keinen Therapeuten, der über die Versuchsbedingungen nicht im Bilde ist. Und gerade der Einfluss des Therapeuten wird in vielen Experimenten überhaupt nicht berück- sichtigt und neutralisiert. Es kann also festgehalten werden, dass die etablierte Psychotherapie-Forschung in großen Teilen ein Experimen- taldesign nutzt, welches in der medizinischen Forschung den Stempel "nicht reliabel & unbrauchbar" erhalten würde. Führt diese fehlerhafte Methodik auch noch zur Ausgrenzung bestimmter Therapieverfahren, so wird die oben kurz erwähnte Empörung von Prof. Dr. Jürgen Kriz auch für Laien verständlich.
Weite Teile der Untersuchung von Nadine Reiband beschäftigen sich nun mit der Frage, welche Konsequenzen sich ergeben, wenn es in der Psychotherapie-Forschung weder echte "Placebos" noch eine Verblindung gibt. Hier kommt sie zu dem erstaunlichen Fazit, dass die spezifische Behandlung, welche ein Therapeut durchführt, nicht für das Ergebnis verantwortlich ist. Das Ergebnis wird stattdessen durch zwei zentrale Faktoren bestimmt: Auf der einen Seite sind es die Persönlichkeitsmerkmale des Therapeuten (Überzeugtheit, Charakter- eigenschaften, Kompetenzen etc.) und auf der anderen Seite die Erwartungen des Klienten, welche den Effekt einer Psychotherapie maßgeblich bestimmen. Beide Faktoren werden in der etablierten Psychotherapie-Forschung entweder nicht oder nur unzureichend untersucht. Nadine Reiband fordert daher, das MEDIZINISCHE MO- DELL entweder komplett aufzugeben oder um wichtige Komponenten zu erweitern und darüber hinaus den Kontext einer Psychotherapie sowie - dies ist ein neuer Gedanke - den Einfluss bestimmter Worte verstärkt zu erforschen. "Ein neues Modell sollte erklären, wie durch entsprechende Beziehungsarbeit und entsprechend gewählte Worte die dem Menschen innewohnenden Heilfaktoren, die Selbstheilungs- kräfte, geweckt werden … Und da wir in einer Zeit leben, in der das Individuum und dessen individuelle Behandlung immer wichtiger werden, könnte man sich als ersten Schritt zu einem neuen Modell von der manualgeleiteten Gleichbehandlung verabschieden: Men- schen sind unterschiedlich und wollen eine individuelle und damit adäquate Behandlung.", so die Schlussworte des Buches, welche nicht nur für die Psychotherapie sondern auch für viele weitere Disziplinen von herausragender Bedeutung sein können.
Fazit: “Klient, Therapeut und das unbekannte Dritte” bietet all jenen Berufsgruppen wertvolle Erkenntnisse, welche menschliche Verände- rungsprozesse begleiten. Auch wenn sich Nadine Reiband inhaltlich ausschließlich auf die Psychotherapie konzentriert, so haben ihre Ausführungen eine Tragweite, welche über die Psychotherapie weit hinaus geht. Die Lektüre lohnt sich daher auch für ganzheitlich denkende Ärzte, Heiler, Trainer, Coachs, Berater, Politiker, Unter- nehmer, Manager und Führungskräften. All diese Berufsgruppen werden für die Möglichkeit sensibilisiert, dass der Erfolg ihrer Arbeit vielleicht zu großen Teilen von Einflussfaktoren abhängt, welche sich außerhalb ihres Radars befinden.
Inhaltsverzeichnis
Buchbeschreibung des Verlags
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